融安县医疗保障工作在市医保局的精心指导下，在县委、县政府的坚强领导下，以落实医保民生工程为核心，不断满足人民群众对基本医疗的需求，较好地完成了各项目标任务。现将2024年上半年医保工作情况报告如下：

 一、工作开展情况

（一）强化党的创新理论武装，全面推进党的建设。      

一是坚持把党的政治建设摆在首位，持续推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果应用，认真学习贯彻落实党的二十大精神，激励党员干部以党的创新理论武装头脑，筑牢思想政治根基，增强干事创业信心，勇于担当作为，激发党员干部干事创业和为民服务热情，提升党员干部无私奉献、服务群众的自觉。二是扎实开展党纪学习教育。及时召开党纪学习教育动员会议，制定党纪学习教育计划，及时征订《中国共产党纪律处分条例》书籍，做到党员人手一册，通过党组成员逐条逐句领学、集中探讨学习、上党课和党员干部自学等方式，组织党员干部逐条逐字学习《条例》内容，同时通过警示教育课和收看警示教育片，让党员干部自觉做到学纪、知纪、明纪、守纪，搞清楚党的纪律规矩是什么、弄明白能干什么、不能干什么，把遵规守纪刻印在心，内化为言行准则，进一步强化纪律意识，加强自我约束，提高免疫力，增强政治定力、纪律定力、道德定力、抵腐定力，始终做到忠诚干净担当。三是持续推进“工业高质量发展提升年、乡村振兴增效年、干部能力作风强化年”和清廉机关建设。召开全局转作风工作推进会议，对全体干部职工提出明确纪律要求；不定期检查上班纪律执行情况，督促党员干部严格执行制度、明确职责和工作任务；注重平时谈心谈话，积极开展思想动员引导，推动党员干部能力作风建设和清廉机关建设走深走实。四是持续推进支部共建取得实效，联系村屯巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接成效提升显著。

（二）强化政策宣传发力，全民参保计划全面落实。

为推进2024年城乡基本医保全民参保计划全面落实，我县把医保政策全面深入宣传作为发力点，确保医保参保政策深入群众。一是成立城乡居民基本医保参保政策宣传专班，组织精干业务力量，深入学校、深入企业、深入社区、深入医院、深入农户家中，全方位、无死角面对面向群众宣讲解读医保政策，让医保政策深入人心。二是成立指导组下沉一线，加大对乡镇参保工作指导督导力度，压实乡镇动员参保主体责任，落实好宣传动员参保工作责任。三是在宣传发动上多措并举发力，通过“桔乡融安”微信公众号、《融安新闻》、“朋友圈”等多媒体平台进行专题宣传，在全社会营造群众积极参保的良好氛围；通过大喇叭流动宣传，让医保政策的声音传遍村屯社区和千家万户；通过线下印发宣传资料，利用传统节假日采取“摆摊式”向广大群众进行“医保缴费参保、医疗报销待遇”等相关政策宣传，发放宣传单15万份，张贴海报500张，开展咨询活动40多场次，接受群众咨询7000余人次，正面引导群众参保积极性。四是定期通报各乡镇参保进度，表扬先进，鞭策后进，促进参保工作齐头并进。通过大张旗鼓的宣传，城乡居民基本医保政策深入人心，群众的参保意识和主动性大为提高。截至6月30日，2024年度全县参保人数238040人，完成上级下达241776人任务数的98.45%。

（三）强化监测预警，进一步巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

一是筑牢医疗保障预警线。全程监测脱贫人口与监测对象参保情况，特殊人员参保做到应保尽保，符合参保条件的脱贫人口和监测对象100%参保，特困人口、农村低保、重残对象等特殊人群100%参保。二是加强线上排查。医保部门通过系统平台及上级医保部门下发的数据进行比对筛选，对因病住院医疗报销情况进行核实，将脱贫人口、监测对象个人支付5000元以上、一般农户因病个人负担10000元以上的名单推送给乡村振兴局及各乡镇，1至6月已推送6批次，1165人次。实现对因病产生较大费用家庭早发现、早应对、早施策，对纳入监测的家庭，实施就业、产业、金融、综合保障等综合帮扶措施。 三是严格落实三重医疗保障。1-6月脱贫人口和监测对象门诊、住院共88525人次，共报销医疗费用3106.67万元；脱贫人口和监测对象享受医疗救助2463人次，救助资金179.55万元，依申请医疗救助5人次，报销金额为1.76万元。极大地减轻低收入人口患者家庭经济负担，有效防止因病返贫发生。

（四）强化医保改革措施落地，确保医保改革“红利”更多惠及于民。

一是强化县级公立医疗机构服务价格状况监测，督促各医疗机构做好新收费标准分类、分级定价、宣传公示等工作，完成新医疗服务价格导入、医疗服务收费状况测算上报，确保医疗服务价格政策改革有序实施。二是深化集采药品应用推广工作，召开集采药品推广使用培训会，督促医疗机构开展年度集采工作自查自纠，不定期抽查医疗机构、药店、村卫生室开展集采药品推广应用情况，发现问题督促整改到位。1至6月集体约谈医疗机构1次，单独约谈违规医疗机构5家。截至5月底实际采购27个批次361个中选药品，24批次医用耗材的采购，实际集采药品采购金额1453.72万元，减少群众用药负担达718.43万元。

三是大力推进医保经办服务下沉乡镇、村（社区）建设。已为全县12个乡镇配备电脑12台、高拍仪12台，148个村（社区）配备打印、复印、扫描一体机148台，乡镇、村社区医保服务工作能力全面提升，乡（镇）一级可办理或受理业务33项，村（社区）一级可办理或受理业务25项，群众办理医保事项获得了极大的便利，医改成果更多更好地惠及于民。

（五）强化监管高压态势，全力守好群众“看病钱”“救命钱”。

一是强化医保基金运行安全管理。1至6月医保基金收入8308.73万元（职工医疗保险基金收入5001.23万元，城乡居民基本医疗保险基金3307.50万元），基金支出17544.66万元（职工医疗保险基金支出4875.66万元，城乡居民基本医疗保险基金支出12669万元），全县享受医疗待遇306549人次（职工医疗保险42696人次，城乡居民基本医疗保险263853人次），为群众看病报销夯实了坚实的基础。二是集中开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动，在全县各定点医药机构滚动播放打击欺诈骗保音频、视频，引导定点医药机构强化守法意识。三是加大打击欺诈骗保专项治理工作力度，召开2024年度基金监管工作会议，制定基金监管推进方案，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化联席会议制度作用，强化基金监管技能培训和监管能力提高，大力推进违法违规问题自查自纠，发挥聘请社会第三方稽核力量独特作用，扎实深入开展医保基金监管工作。开展“夜查房”突击检查，强化对诱导住院、挂床住院、不合理收费、不合理检查、不合理用药、不合理诊疗等违规行为的核查，严厉查处违规违法行为。1至6月共出动工作人员约100余人次，检查定点医疗机构18家，单独约谈2家医疗机构负责人，集体约谈医疗机构1次，核查清退2023年现场检查违规医保基金277多万元，定点医药机构的基金管理行为进一步规范。四是高度重视群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，认真组织开展整治公立医疗机构药品、医用耗材采购政策执行不到位、群众就医用药负担重、违规使用医保基金等问题的不正之风和腐败问题专项整治工作，全县15家公立医院做到药品基本上全部网上采购，全县药品总网采率达 99.35%，耗材网采达到79.51%。集采报量做到严格执行采购政策，应报尽报，积极参加集采，优先集采，实际集采药品采购金额1453.72万元，减少群众用药负担达718.43万元。督促医疗机构开展自查，积极开展的现场检查、抽查、突击夜查等方式共核查违规医保基金67万元，进一步保障医保基金安全运行，规范医疗机构行医行为。

（六）强化培训提高，推进医保队伍能力建设。落实好国家的医保政策，靠的是医保干部队伍来执行，尤其要靠直接和群众打交道的一线基层工作人员来抓好贯彻执行。为此，我们以群众对医保工作的需求为出发点和落脚点，以提升基层医保干部队伍服务能力为着力点，加大医保政策培训力度，强化政策执行能力培训提高。一是强化基层医保干部做好医保工作的自觉性培养，让基层医保干部在做好医保工作的同时有归属感，增强医保政策执行的自觉性。二是全覆盖培训提高乡镇医保干部政策业务理论知识，让他们及时掌握最新的国家医保政策。三是选派认真负责的、有号召影响力的、热心医保工作的村级干部进行集中培训，让他们掌握一线医保工作理论知识。四是组织乡镇、村社区医保干部队伍到先进县区进行观摩交流学习，通过现场交流学习，提高医保服务经办能力。上半年已培训乡镇、村社区医保干部50多人次。经过培训，乡镇、村社区的医保干部的归属感获得空前提高，为群众服务的自觉性和意识得到极大地提升强化。

二、存在问题

（一）提高群众参保积极性工作难度加大。随着个人参保缴费标准逐年不断提高，尽管通过反复宣传，耐心沟通解释，仍有极少部分人员的参保积极性受到不同程度影响，等靠要思想严重，极易造成因病致贫返贫现象发生。如何有效提高群众的参保积极性难度不断加大。

（二）医保队伍建设仍需大力加强。受机构改革遗留问题影响，今年5月我局被调出参公人员6名，在本就人员紧张的状况下，造成医保队伍人员匮乏问题更为严重。

（三）基层医保经办服务能力仍需加强。基层医保经办服务体系尽管已经建立起来，但是受基层人员变动频繁和乡镇、村屯医保经办人员能力素质参差不齐影响，掌握的医保政策不够全面准确，医保经办服务能力急需不断提高。

三、下一步工作计划

（一）加强党的创新理论武装，持续推进党的医保政策惠民利民。

持续巩固习近平新时代中国特色社会主义思想主题学习教育成果，深入学习贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神，扎实开展党纪学习教育，紧紧围绕“扩大社会保险覆盖面”“促进多层次医疗保障有序衔接”“落实异地就医结算”等目标任务，用实干实绩践行“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的初心和使命，持续推进医保经办下沉，夯实医保异地就医、“掌上办”“网上办”等便民举措，使医保红利惠及千家万户。

（二）持续开展全民参保工作。整合成员单位力量，压实乡镇主体责任，采取有效措施进行宣传动员，持续做好2024年度基本医保参保工作，积极谋划推进好2025年度基本医保参保工作。积极开展儿童参加基本医疗保险专项行动，推进全县儿童基本医保参保比例持续提高。

（三）加大医疗保障助力乡村振兴工作力度。全程监测脱贫人口与监测对象参保情况，确保特殊人员应保尽保。加强线上排查，实行线上线下监测，实现对因病产生较大费用家庭早发现、早应对，有效防止因病返贫致贫。积极落实三重医疗保障制度，切实减轻困难群众就医负担。

（四）持续推进医保基金监管工作，加大打击欺诈骗保力度。保持打击欺诈骗保高压态势，坚持全面覆盖与突出重点并举，短期突破与长效机制并重，充分利用大数据筛查和智能监控系统作用，查找、比对、锁定可疑线索，切实加强对定点医药机构使用医保基金情况的监管。

（五）加大干部队伍建设力度，加强医保政策培训，提升党员干部服务能力。尽快配齐配强医保中心工作人员，完善工作岗位设置。强化内控制度建设，建立专项检查和日常检查相结合的长效机制，积极开展医保政策业务培训，不断提高医保干部队伍业务水平。

                    融安县医疗保障局

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