广西医疗保障经办管理服务规范建设

专项行动实施方案

为进一步加强医保经办机构规范管理，有效解决群众反映的痛点、难点、堵点问题，打造统一、规范、优质、高效的医保经办管理服务，推动医疗保障事业高质量发展,根据《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办管理服务规范建设专项行动工作方案的通知》（医保办函〔2022〕25号）精神，现就开展医疗保障经办管理服务规范建设专项行动，制定以下实施方案。

一、总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，将规范建设作为厚植为民情怀的重要抓手，紧紧围绕医疗保障经办标准化管理、规范化运行、高效化服务目标，开展“三规范、三提升”行动，实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚，进一步增强医疗保障经办管理服务水平，确保医疗保障政策落地见效更加顺畅，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

——坚持统一规范。加强经办管理服务规范建设，统一医疗保障经办管理服务各项管理制度、经办流程以及服务标准，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化管理体系，规范化运行经办体系以及高效化便民服务。

——坚持问题导向。围绕解决医保公共服务领域人民群众“急难愁盼问题急难愁盼问题，采取针对性强的规范措施，不断优化医保领域便民服务，打造人民满意的医保经办管理服务，为完善医疗保障政策和管理提供决策支持。

——坚持示范引领。积极发挥示范引领作用，通过有序推进、总结经验、全面推广，有计划、有步骤地开展医疗保障经办管理服务规范建设，带动全区医保经办机构管理服务规范治理取得成效，提高精细化管理治理水平。

三、工作目标

围绕“一满意两加强”即“让群众办事舒心满意，加强两定机构结算公开透明、加强经办机构基金管理依法合规”，推动经办管理质量与医保服务水平“双提升”。2022年底，初步构建五级经办管理服务体系，推动更多医保、医疗服务下延至乡镇（街道）、村（社区）；每个市至少建成1-2个县级医疗保障经办服务示范点，每个县至少有1-2个乡镇（街道）医疗保障经办服务示范点和村（社区）医疗保障经办服务示范点，医保服务更加规范到位；更多的医保服务事项实现“全程网办”“全区通办”“跨省通办”，群众办事更加简单便捷；开通门诊特殊慢性病相关医疗费用跨省直接结算服务，“三重保障”实现市域外“一站式”直接结算服务，群众看病报销更便利；经办队伍综合能力素质显著提升；医保经办政务服务好评率达98%以上。

四、主要任务

（一）规范医保经办服务流程，提升群众办事报销便利度。

1.落实各项经办规程以及操作规范。认真执行国家《医疗保障经办政务服务事项操作规范》《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》《基本医疗保险参保管理经办规程》等各项经办管理规定，研究制定全区统一的《广西医疗救助经办管理规程》《基本医疗保险经办规程》《异地就医经办规程》，实现全区医保经办服务规范一致化。

2.规范医保经办政务服务。按照《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西壮族自治区医疗保障公共服务标准化三年行动计划（2021—2023年）的通知》（医桂医保发〔2021〕15号）精神，持续推进医疗保障公共服务标准化三年行动计划，按照行业标准格式，编制全区统一的医疗保障经办公共服务事项办理操作手册并推动各级经办机构贯标执行。统筹推进政务服务事项实施清单自治区、市、县、乡、村“五级N同”标准化，加强医疗保障信息平台以及广西数字政务一体化平台实施清单动态管理，提高实施清单的准确性、完整性以及时效性。

3.开展服务窗口标准化建设。全面落实国家医疗保障经办大厅设置和服务规范，合理规划服务空间布局，配备叫号设备、自助办理设备、服务评价器等设施，全面落实综合柜员制，按照统一名称标识、统一窗口服务规范、统一服务效能监督、统一“好差评”等统一要求提供规范化服务。在全区打造一批高质量医保服务示范点，每个市至少建成1-2个县级医疗保障经办服务示范点，每个县至少有1-2个乡镇（街道）医疗保障经办服务示范点和村（社区）医疗保障经办服务示范点。

4.持续深化“简证便民”服务。按照“只减不增”“最少必须”原则，进一步“减材料、减流程、减时限”，实现“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”。重点提升免填单、免材料办理、承诺制办理、容缺受理服务落地实施效果。积极推行预约以及邮寄服务，满足疫情防控期间群众办事需求。

5.打造“一主多辅”网点化服务格局。开展“医医”“医银”合作，充分利用定点医药机构、银行等相关机构服务网点优势，在其服务网点合理设置帮办代办医保服务窗口，推进医保服务事项上线医药机构自助机或金融智慧柜员机，推动更多医保政务服务事项延伸至相关机构服务网点办理，逐步形成以医保自主经办服务为主体、相关机构合作经办服务为补充的服务格局，打造15分钟医保便民服务圈，充分满足参保单位、群众“多点可办”需求。

6.推进医保服务“网上办”“掌上办”“马上办”“自助办”。依托网上服务大厅以及微信公众号，打造“网上医保”“掌上医保”，实现服务事项线上可办率达90%以上。开展“最多跑一次”便捷服务，100%服务事项实现线下“全区通办”。进一步扩大“跨省通办”事项范围以及办理模式，推动生育保险待遇与支付等更多服务事项通过“异地受理、属地办理”模式实现“跨省通办”，进一步满足群众“就近可办”需求。全面清理制约全流程网办的堵点难点，实现医保关系转移接续等服务事项全流程网办，提高经办服务效率。

7.开展便民利企“联办”“微改革”。加强税务、市场监管、社保、公安等部门间协作和数据共享，开展参保缴费“一窗联办”、“两险一金”在职转退休打包办以及新生儿出生医学证明、户籍、社保、医保等“多件事一次办”集成套餐服务。

8.提供简单便捷的就医结算服务。完善异地就医结算清算流程，推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助市域外医疗费用“一站式、一单制”直接结算。拓展医保电子凭证使用场景，完善医保“码”支付服务。完善“互联网+”医保服务，推动医保移动支付服务，方便群众就医结算“线上付、不排队、不带卡”。建立全区统一的医保电子处方流转中心，实现互联网诊疗、处方流转、线上结算、送药上门全流程的医保服务。投放更多的自助办理设备，实现群众24小时不打烊自助办理业务。

9.推动医保服务下沉延伸。印发《广西医疗保障经办服务下沉至乡镇（街道）、村（社区）实施方案》，推进医保经办服务纳入县、乡、村公共服务一体化建设，依托乡镇（街道）、村（社区）政务（便民）服务中心等基层服务中心开展医保经办服务。以群众需求为导向，贯彻落实《自治区医保局 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发<“村医通 ”医保医疗服务一体化实施方案>的通知》（桂医保发〔2021〕46号）精神，深入实施“村医通+”工程，研究拓展更多“村医通+服务”，探索提供参保登记、缴费、诊疗、医保结算“一站式”服务，扩大村卫生室门诊特殊慢性病医保结算病种，构建乡村医保医疗服务一体化，群众就医结算更加方便。推广村卫生室医保远程诊疗系统和医保智能药柜，让边远地区村民不出村即可“直通”三甲医院问诊、就医、购药及享受“一站式”报销。

（二）规范两定机构管理，提升基金结算公开透明度。

10.规范医药机构定点确定程序。优化医药机构申报定点审批程序，统一医药机构纳入医保定点管理的标准，规范评估、协商谈判、公示等环节，不分公立民营，不分规模大小，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点，做到规范评估、公平准入。健全退出机制，设置“一票否决”考核指标。制定定点医药机构医保服务协议范本，积极推进协议网签。

11.规范定点医药机构医保信息业务编码管理。建立医保信息业务编码三级维护机制，统一建成广西医保药品、医疗服务项目、医用耗材业务编码目录库，有效规范各级经办机构及定点医药机构三目编码管理。

12.规范定点医药机构稽核检查。出台《定点医药机构检查工作细则》，开展日常稽核、专项稽核等工作，实现定点医药机构稽核检查全覆盖。规范定点医药机构现场检查工作，建立健全定点医药机构违规问题联审机制，畅通定点医药机构申诉反馈渠道，妥善处理异议和争议问题。

13.规范定点医药机构服务协议管理。推进定点医药机构服务协议分类管理，规范定点医疗机构实行DRG等多种付费方式的医疗服务行为。健全定点医药机构履约考核机制，完善定点医药机构年度考核办法，科学制定考核标准和考核指标，推动全区定点医药机构协议管理考核方式、考核流程、考核标准、考核指标、违规认定“五统一”。充分应用考核结果，将考核结果与付费、清算、信用等级评定、续签和终止等挂钩，督促两定机构为参保人员提供优质高效服务，引导定点医疗机构加强院内医保管理，创建一批医保定点医疗机构示范点，强化行业自律。

14.切实加强审核结算。规范“一事双审”制度，加大医疗费用结算、待遇支付审核力度。开展住院医疗费用手工（零星）报销专项检查，抽查比例不低于总量的５％。推动人工审核向全面智能审核转变，减少人为自主裁量权，实现事前提示、事中预警、事后监督的全过程监管。出台全区统一的医保智能监控经办规程，将基本医保、大病保险、医疗救助直接结算费用纳入智能监控审核，结合大数据分析，提高智能审核监控效能。开展经办机构审核结算专项治理，促进经办机构审核结算规范化。

15.规范定点医药机构医保基金结算。在全区已提前实现DRG付费改革“四个全覆盖”目标的基础上，以国家试点城市“梧州市”为样板，全区推行统一的DRG付费经办规程，规范结算流程，确保医保基金的预付、结算、清算等工作及时精准到位。按照规定时限拨付两定机构申报的合规医保费用，在总额分配、年末清算等关键环节算清算明基金“一本账”，提高医保基金使用质效。严格结算清账处理，其中医保拒付的违规费用按财务规定列支、不作挂账处理，切实解决医疗机构长期挂账问题，做到一年一清。用好协商谈判手段,落实集体协商和协商谈判等配套办法，强化执行监督，引导两定机构规范使用医保基金。

（三）规范基金管理，提升医保基金安全度。

16.严格落实基金财会制度。一是落实基金财务管理制度。研究制定规范统一的预算管理规程，提高基金预决算编制和审核水平，严格执行基金财务会计制度、安全和风险预警制度。二是明晰往来账目。基金收支运行情况按要求公开，基金财务与业务、财政、银行、税务等往来账目清晰、流程合规有效，财务档案及时归档。三是加大查处力度。因审计、纪检巡视、政府督查、飞行检查等发现经办机构的问题，一经核实，严肃处理，绝不姑息，绝不护短，以案为鉴，举一反三，筑牢基金安全防护网。

17.依法依规开展稽核。一是提升稽核智能化。充分利用创新科技、大数据分析和信息化监管手段，提升医保稽核智慧化水平，更加高效地管控医保费用合规使用。二是规范稽核流程化。严格落实稽核流程，按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序开展待遇稽核，通过对稽核各流程的落实，强化对稽查审核责任的跟踪问效。

18.内部风险闭环管控。一是合理设岗明确权责。设立专门内部控制管理部门或专职独立内控岗位，业务权限职责清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理。二是对照风险清单精准防控。围绕关键风险点加强检查评估，特别是要将涉及基金使用的审核支付、结算报销、总额预算、基金划拨等环节作为风险防控的重点。三是定期开展检查评估。对内控工作采取本级自评、上一级考评的形式进行检查评估，地市级经办机构每年至少检查评估１/３以上县（区）级经办机构，３年为一个全面评估周期。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各市要高度重视，将医疗保障经办管理服务规范建设工作摆在更突出的位置，主要负责人要亲自抓工作，明确一名分管领导具体抓落实，及时形成本地本部门工作实施方案。要深挖细掘经办管理服务的短板和弱项，推出符合本地本部门实际的措施，推动规范化建设工作成效立竿见影。鼓励各地在落实医疗保障经办管理服务规范建设主要任务的基础上，大胆探索更多的规范建设措施，让更多医保经办管理服务成果惠及广大人民群众。

（二）加强经办队伍能力建设。自治区层面统一构建医疗保障经办队伍培训管理体系和培训规范，搭建全区医疗保障经办管理服务标准化培训系统，科学设计思想政治、政策法规、经办流程、服务规范、岗位履职等培训课程，推动实现人员培训全覆盖、业务培训全覆盖。各市要开展线上线下经办队伍全员培训，组织经办人员使用全区医疗保障经办管理服务标准化培训系统完成规定培训学习任务，促使经办人员熟练掌握医保政策、经办流程以及服务规范，提高经办队伍的履职能力。要组织开展多种形式的岗位练兵和技能比武活动，以比促练、以练促用，提高经办人员学政策、钻业务、练技能、强服务的积极性和主动性。

（三）加强政策解读。各市要充分系统掌握国家要求和本地政策，全面梳理医保参保缴费、待遇享受、基金支付、异地就医报销、药品“双通道”管理等政策落实情况，采用图片图表、音频视频、动画动漫等群众喜闻乐见的展现形式进行立体式、多方位解读，真正让群众看得懂、记得住、信得过、用得上。

（四）畅通医保咨询服务和查询渠道。各市要规范完善热线运行协同管理机制，定期更新完善热线知识库，提高话务的即时答复率，实现“热线打得通、政策答得清”。要有效畅通多元渠道，方便参保人在官网、公众号、医保APP等渠道均可查询参保权益和就医购药等相关信息。

（五）开展评估检验。自治区将结合行风建设评价工作，通过交叉评估的方式，对各地医保经办管理服务规范建设情况进行评价，检验规范建设成效。各市要推动规范建设各项目标任务落实到位，争取在规范建设评价中取得良好成绩。

（六）加强宣传推广。各市要加强正面宣传引导，及时总结、推广医疗保障经办管理服务规范建设专项行动的新亮点、新经验和新典型，树立一批先进典型，打造品牌效应，全面推动经办管理服务规范建设扎实深入开展。国家将在全国范围内开展经办管理服务规范建设典型案例征集评选活动，请各市于9月15日前和11月15日前，分别报送典型案例至邮箱gxybzx@126.com，由自治区统一遴选上报国家参评。