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融卫发〔2021〕30号 关于印发2021年融安县学生常见病和健康 影响因素监测与干预工作方案的通知

来源:卫健局  发布日期:2021-09-28 16:35   作者:本站

                                      

  


  

                                                 

融安县卫生健康局

融安县教育局

文件

  

融卫发〔202130

  


  

关于印发2021年融安县学生常见病和健康

  

影响因素监测与干预工作方案的通知

  


  

有关医疗卫生单位、校、幼儿园

  

为贯彻落实《自治区卫生健康委 自治区教育厅关于印发2021年广西学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案的通知》(桂卫疾控发202111号)精神,加强融安县学生常见病和健康影响因素监测,并进一步采取针对性干预措施,保障和促进儿童青少年身体健康现将《2021年融安县学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案》印发给你们,请认真组织实施。

  


  


  


  

融安县卫生健康局 融安县教育局

  

  


  

2021928

  


  

2021年融安县学生常见病和健康

  

影响因素监测与干预工作方案

  


  

一、目的

  

为贯彻落实《自治区卫生健康委 自治区教育厅关于印发2021年广西学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案的通知》(桂卫疾控发[202111号)要求,加强融安县学生常见病和健康影响因素监测,并进一步采取针对性干预措施,保障和促进儿童青少年身体健康

  

二、学生常见病和健康影响因素监测

  

(一)监测学校选择。

  

根据上级文件要求,我县共监测7所学校,包括2所小学、2所初中、1所高中、2所幼儿园(幼儿园仅开展近视调查)。

  

选择开展调查工作的学校和幼儿园有:融安县实验小学、长安镇中心小学、融安县初级中学、浮石镇初级中学、融安县高级中学、融安县实验幼儿园、长安镇第二幼儿园。

  

(二)监测内容和方法。

  

1.学校卫生工作基本情况调查。采用问卷调查方法,内容包括融安县卫生、教育部门人员配备、经费保障和合作机制,辖区学校基本情况、学生主要健康问题和疾病防控情况等。具体内容见附件1附表1-1,由卫生健康行政部门人员填写。

  

中小学校开展学校卫生工作情况,调查对象为参与监测的学校,内容包括年度工作计划和经费投入,医务室和校医配备,学生体检及健康管理工作、学生常见病及新冠肺炎等传染病防控、体育运动和食品营养管理以及健康教育等。具体内容见附件1附表1-2,由中小学校相关人员填写。

  

2.学生常见病监测。对小学、初中和高中所有年级学生开展体格测试筛查,内容包括学生常见病和生长发育情况,掌握学生近视、肥胖、营养不良、龋病、脊柱弯曲异常等常见病及青春期发育情况,评估学生群体健康及生长发育水平。其中,近视和脊柱弯曲异常仅针对小学、初中和高中所有年级,近视增加幼儿园大班学生。各年级以整班为单位,每个年级至少80名学生,即每所幼儿园至少抽取805岁半至6岁半儿童,每所小学至少抽取480名学生,每所初中、高中至少抽取240名学生。不足部分由附近同等类型幼儿园和学校补充。具体内容见附表2

  

3.学生近视、肥胖、脊柱弯曲异常等健康影响因素监测。监测对象为小学四至六年级,初中、高中一至三年级学生,各年级以整班为单位,每个年级至少80名学生,每所学校至少抽取240 名学生开展匿名自填问卷调查。

  

行为影响因素监测:针对不同年龄段学生常见病发病情况和健康影响因素特点,监测学生因病缺课和休学情况,手卫生等日常行为习惯、刷牙等口腔卫生行为、饮食和营养摄入行为、体力活动相关行为,欺凌等伤害相关行为,用耳行为,吸烟、饮酒等物质滥用行为,网络成瘾和心理健康等,综合评估学生身心健康状况。具体内容见附1(附表3

  

学生近视、脊柱弯曲异常等相关影响因素专项调查:针对儿童青少年近视高发状况以及脊柱弯曲异常严重危害,调查中小学生眼保健操频次、课间休息习惯、课外补习时长等校内外用眼情况;读写姿势,近距离用眼习惯,户外活动时间等,全面了解学生用眼环境和用眼习惯及运动情况,为进一步提出有效干预措施提供依据。具体内容见附1附表4

  

4.学校教学生活环境卫生监测。对参加学生常见病监测的学校进行饮水、食堂、厕所、宿舍等环境卫生状况实地调查和教学环境卫生检测,了解环境卫生设施的配备情况和各项规章制度的落实情况。教学环境卫生检测要求每所学校随机选择6间有代表性班级教室,对教室人均面积、课桌椅、黑板、采光、照明及噪声等方面开展现场测量,评估学校教学环境卫生状况,对未达到国家标准要求的内容提出整改建议。具体内容见附1附表5

  

三、近视、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病干预

  

(一)干预对象和范围。干预范围覆盖所有乡镇,针对监测学生存在的主要健康问题,全面推广近视防控试点地区有效干预方法,以点带面,在学校、家庭和学生中开展近视、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病干预以及传染病防控工作。
(二)干预内容和方法。以全国爱眼日、全国爱耳日、全国爱牙日、学生营养日等健康主题宣传日为契机,近视、肥胖、脊柱弯曲异常等学生常见病防控为重点,引导学生形成自主自律的健康生活方式。

  

1、专家进校园行动。定期到学校对学生常见病防控工作进行技术指导,开展新冠肺炎等传染病以及近视、肥胖、脊柱弯曲异常等学生常见病防控知识和技能宣讲,对学校校医、保健老师、健康教育人员、体育教师、后勤和餐饮相关人员进行培训,提高其业务知识技能水平。

  

2、学校卫生标准普及行动。对教育行政领导,学校校长,学校校医、教师和后勤管理采买人员进行学校卫生标准的宣贯,2021年重点对《儿童青少年学习用品近视防控卫生要求》进行宣贯,将学校卫生标准融合到学校卫生管理制度中,指导学校落实相关学校卫生标准。

  

3、中小学生健康月活动。每学期开展中小学生健康月活动,把传染病和常见病防控作为工作重点,因地制宜地开展形式多样的健康教育活动,使儿童青少年掌握手卫生习惯、咳嗽礼仪、正确佩戴口罩、科学用眼、合理作息、足量运动、良好姿势、均衡膳食、口腔卫生习惯等知识和技能,培养学生自主自律的健康意识和行为。
4
、学校教学生活环境改善行动。督促学校改善教学、饮水、食堂、厕所、宿舍等环境卫生状况,落实学校卫生各项制度,加强学校传染病报告、晨午检、因病缺课/休学登记和追踪随访等工作、改善学校视觉环境,提高课桌椅符合率,降低近视、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病的发生风险。

  

5、健康父母行动。促进家长重视学生传染病和常见病防治工作,掌握传染病、近视、肥胖、龋病、脊柱弯曲异常等常见病的防控知识和技能。培养孩子良好的卫生行为习惯,引导孩子进行户外活动或体育锻炼,保证足量体力活动时间,养成终身锻炼习惯。
6
、重点人群关爱行动。针对监测新发现的近视、肥胖、龋病、脊柱弯曲异常等重点人群,提出针对性指导意见,加强个性化管理和指导,降低危害。

  

四、组织实施

  

(一)县卫生健康局:负责组织实施、监督检查等工作。

  

(二)县教育局:负责协调受检学校做好常见病监测工作中受检学生资料收集、填写工作。

  

(三)监测学校:在进学校开展工作之前3天,负责向县疾控中心提供Excel格式的监测学生的基本信息表(详见附件2);在工作开展时,向监测单位提供合适的体检和近视筛查场所,组织好学生有序地进行常见病监测和问卷调查工作。

  

(四)县人民医院:负责组织专业医疗人员和设备开展现场学生常见病监测及相关数据录入工作,包括视力检查、龋齿检查、身高、体重、脊柱弯曲、血压等。

  

(五)县疾控中心:负责技术指导、学生健康影响因素监测和学校教学生活环境卫生监测及相关数据录入;负责印制调查表格;负责监测数据的收集、审核、汇总及上报等工作。

  

五、项目资金使用与管理

  

中央财政对学生常见病和影响因素监测项目实行补助,补助资金主要用于常见病监测项目实施的各项开支,包括技术培训,监测调查所需的仪器设备及试剂耗材采购,现场调查、采样交通费,检测数据录入、传输(含上网服务和设备)及储存设备费用,资料印刷、水电费,宣传及健康教育费用,临时工人工资,差旅费及委托业务费等费用。

  

六、质量控制

  

承担监测的单位要规范学生常见病监测数据采集、管理、应用,适时进行干预评估,确保监测质量和干预的有效实施。使用符合要求的检测仪器和设备,严格按照干预方案开展干预活动。加强现场质量控制,并选取5%的学生进行现场复核。

  

七、时间安排

  

(一)现场监测时间:20211018-1101

  

(二)监测数据收集、录入、汇总及上报时间:20211101-1115

  

八、数据报送

  

县人民医院于20211105日前将学生常见病监测数据报送县疾控中心,县疾控中心于20211115日前将所有监测数据报送至柳州市疾病预防控制中心。

  

各监测学校报送一名负责该项工作的联络员,填报联络员名单,1012日前报到县疾控中心(详见附件4),邮箱:racdcgwk@126.com,联系人:韦侯东,联系电话:18078470185

  


  

附件1.1-1省、地市及区(县)管理部门学校卫生工作调查表

  

1-2中小学校开展学校卫生工作情况调查表

  

2-1学生重点常见病监测表(中小学生版)

  

2-3学生重点常见病监测表(幼儿园版)

  

3-1学生健康状况及影响因素调查表(小学版)

  

3-2学生健康状况及影响因素调查表(中学版)

  

4学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项调查表 (小学及中学使用)

  

5学校环境健康影响因素调查表

  

2.监测学生基本信息表

  

3.融安县学生常见病及健康影响因素监测学校及时间安排表

  

4.联络员回执

  


  


  

附件1

  


  

ID□□ □□ □ □□ □

  

1 学校卫生工作基本情况调查表

  

1-1省、地市及区(县)管理部门学校卫生工作调查表

  

(各级卫生行政部门人员填写)

  

省(市/自治区):□□ 地市(州):□□

  

片区:1好片;2中片;3差片) 区(县):□□

  

监测点:1城区;2郊县) 单位名称(盖章):

  

一、学校卫生工作人员配备及经费情况无人员或经费请填“0”

  

(一)卫生行政部门

  

1.分管学校卫生的部门:①有,②没有

  

2.人员配备:从事学校卫生工作人其中专职人兼职人员人

  

3.上一年度公共卫生总业务专项经费万元,其中学校卫生业务专项经费万元近视防控专项经费万元。

  

(二)疾控中心

  

1.学校卫生科室的设置 ①独立设置 ②合并在其他科室 ③没有

  

2.人员配备:从事学校卫生工作人其中专职人兼职人员人

  

(三)教育部门

  

1.分管学校卫生的部门:①有,②没有

  

2.人员配备:从事学校卫生工作人其中专职人兼职人员人

  

3.上一年度总业务专项经费万元,其中学校卫生业务专项经费万元近视防控专项经费万元。

  

(四)区(县)学校(仅区县填写)

  

1.辖区内共有所学校,其中,小学所,中学所,大学所,设卫生室或保健室的小学,中学所;设校医院(或卫生科)的大学所

  

2.所有中小学校中共有校医人,专职卫生技术人员/保健老师,兼职卫生技术人员/保健老师,专职心理老师兼职心理老师

  

3.所有大学中有校医人,专职心理老师兼职心理老师

  


  

二、学校卫生工作多部门合作机制

  

1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划

  

是 ②否(跳答2

  

1.1 合作计划主要针对哪方面工作(可多选)

  

①新冠等传染病防控近视防控③伤害防控④心理卫生

  

⑤营养及食品卫生⑥肥胖防控⑦脊柱弯曲异常防控⑧龋病防控

  

⑨其他,请列出

  

2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文?

  

(跳答3

  

2.1 联合发文主要针对哪方面工作(可多选)

  

①新冠等传染病防控,发文个

  

近视、肥胖等学生常见病防控,发文个,

  

其中近视防控肥胖防控,龋病防控脊柱弯曲异常防控个

  

③伤害防控,发文个④心理卫生,发文个

  

⑤营养及食品卫生,发文个⑥其他,请列出,发文个

  

3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会?

  

(跳答三)

  

3.1主要针对哪方面工作召开多部门协调会(可多选)

  

①新冠等传染病防控,会议次

  

近视、肥胖等学生常见病防控,会议次,

  

其中近视防控次,肥胖防控次,龋病防控脊柱弯曲异常防控

  

③伤害防控,会议次④心理卫生,会议次

  

⑤营养及食品卫生,会议次⑥其他,请列出,会议次

  

三、学生常见病监测(市及区县填写)

  

1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数?

  

一年1次 ②两年1次 ③两年以上1次 ④仅新生入学体检

  

不要求开展(跳转到题“四”)

  

2.开展监测的机构是?(可多选)

  

辖区疾控中心 ②指定医院或社区医院

  

教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚

  

四、上一年度当地学生主要健康问题

  

1.主要的常见疾病患病率情况(根据上一学年体检数据填写)

  

视力不良□□.□□%龋病□□.□□%营养不良□□.□□%

  

超重肥胖□□.□□%沙眼□□.□□%⑥近视□□.□%

  

⑦脊柱弯曲异常□□.□□%⑧结膜炎□□.□□%

  


  

2.主要传染病有哪些?(各限选五种,按病例报告数由高到低排序,填写疾病序号及病例报告数)(标注:按照自然年统计)

  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

传染病

序号1

例数

序号2

例数

序号3

例数

序号4

例数

序号5

例数

甲乙类











丙类











  

  

1.类传染病:01鼠疫02霍乱03传染性非典型肺炎04艾滋病 05病毒性肝炎06脊髓灰质炎07人感染高致病性禽流感08麻疹09流行性出血热10狂犬病11流行性乙型脑炎12登革热13炭疽14痢疾15肺结核16伤寒17流行性脑脊髓膜炎18百日咳19白喉20新生儿破伤风21猩红热22布鲁氏菌病23淋病24梅毒25钩端螺旋体病26血吸虫病27疟疾28人感染HI7N9禽流感40新冠肺炎

  

2.丙类传染病:29流行性感冒30流行性腮腺炎31风疹32急性出血性结膜炎33麻风病34流行性和地方性斑疹伤寒35黑热病36包虫病37丝虫病38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病39手足口病

  

3.依据《突发公共卫生事件应急条例》,上一年度学校发生突发公共卫生事件起,报告发病例,报告死亡人。

  


  

填表人姓名

  

联系电话:

  

表日期:年月日

  

ID□□ □□ □ □□ □□□

  

1-2中小学校开展学校卫生工作情况调查表

  

学校相关人员填写,大学不填写)

  

省(市/自治区):□□地市(州):□□

  

片区:1好片;2中片;3差片)区(县):□□

  

监测点:1城区;2郊县) 单位名称(盖章):□□

  

基本情况

  

1.学校性质:办 ②民办 其他请注明

  

2.学校是否为寄宿制学校? 是,全部学生住校 ②是,部分学生住校 ③

  

3.本校区类型

  

小学 初级中学 高级中学 完全中学 九年一贯制学校

  

十二年一贯制学校 ⑦职业高中 ⑧其他,请注明

  

4.在校学生,其中,男生,女生

  

住校,其中,男生人,女生

  

二、学校卫生工作及人员管理

  

1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划? ①(查阅文件) ②

  

2.上一学年学校卫生工作经费投入元(如果没有,填0

  

3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会次(如果没有,请0

  

4.学校是否有卫生室或保健室

  

有,设卫生室(有《医疗机构执业许可证》)

  

有,设保健室(无《医疗机构执业许可证》) ③卫生服务外包 ④没有

  

5.专职卫生技术人员人保健教师(包括专职/兼职)(如无0

  

5.1如果有,请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息:(表中只填写数字)

  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

序号

类别

/兼职

学校卫生工作年限

学历

职称

执业资格证书

上一年度学校卫生培训次数

1

 

 


 

 

 


2

 

 


 

 

 

 

3

 

 


 

 

 

 

4








  

  

类别1.卫生专业技术人员2.保健教师/兼职1.专职,2兼职;

  

学历:1.中专/高中 2.大专 3.本科 4.硕士及以上; 职称:1.2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级;

  

执业资格证书1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业医师资格证 6.其他

  

三、学生体检开展情况

  

1.学校是否按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次全校学生体检?

  

,年体检一次 ③基本不开展(跳转至题2

  

1.1 如果组织,体检包括以下哪些项目?(可多选)

  

身体形态(身高、体重) 血压 裸眼视力 龋齿 五官

  

外科 内科 结核菌素试验 其他,请注明

  

1.2 如果组织,体检后是否向家长学生反馈体检结果?

  

2.学校最近一次学生体检时间为年月;应体检学生,实际体检学生人。

  

3.学校是否建立学生健康管理档案

  

四、学校开展健康教育情况

  

1.在上一学年,学校是否针对学生开健康教育课或讲座?

  

未开设(跳转至题2②仅健康教育课

  

健康教育讲座 健康教育课和讲座都有

  

1.1 如果开设健康教育课或讲座,每学期共课时包括哪些内容?(可多选)

  

健康行为习惯和生活方式疾病预防 安全应急与避险

  

心理健康 生长发育和青春期保健 其他,请注明

  

1.2 健康教育课或讲座是否有教材?

  

1.3 健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平

  

2.在上一学年中学校是否开展针对学生的心理咨询服务

  

五、学生疾病防控

  

1.在上一学年中学校是否开展学生常见病防控工作? (跳转至题4

  

1.1.如果是,学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作?(可多选)

  

视力不良 ②龋病及口腔疾病 ③营养不良 ④超重肥胖 ⑤过敏性哮喘

  

缺铁性贫血 ⑦沙眼、结膜炎 ⑧寄生虫病 ⑨心理疾病 ⑩脊柱弯曲异常

  

其他,请注明

  

2.学校是否有近视防控专项方案?

  

3.学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责?

  

4.学校要求一天做几次眼保健操? ①0次②123次及以上

  

5.学校是否建立传染病防控工作小组?(跳答6

  

5.1工作小组第一负责人是谁

  

校长或学校法人 ②主管副校长 ③后勤主任(或总务处长等)

  

校医⑤其他,请注明

  

6.学校建立以下哪些传染病预防控制制度?(可多选)

  

传染病疫情应急预案 传染病疫情报告制度 晨午检制度

  

健康教育制度 因病缺勤登记因病缺勤追踪制度

  

因病缺勤复课证明查验制度新生入学接种卡、证查验制度

  

通风消毒制度 健康管理制度 新型冠状病毒肺炎防控方案

  

7.学校是否确定传染病疫情报告人(跳答六)

  

7.1 传染病疫情报告人是谁

  

校长或学校法人 ②主管副校长 ③后勤主任(或总务处长等)

  

校医或保健教师⑤其他,请注明

  

六、学校体育活动

  

1.学校目前每周安排的体育活动情况:

  

1.1 体育课:(按照学校类别填写)

  

(小学)一至二年级每周次,每次分钟

  

三至六年级每周次,每次分钟

  

(中学)初中:每周次,每次分钟

  

高中:每周次,每次分钟

  

1.2 早操或课间操:每周次,每次分钟

  

1.3 学校组织的课外体育活动:每周次,每次分钟

  

2.在上一学年中,学校举办学生体育运动会次,每次天

  

七、食品营养工作情况

  

1.学校午餐的配餐方式:

  

无配餐(跳转至题3)②学校食堂 配餐公司 学校食堂和配餐公司

  

1.1 若有配餐公司统一配餐,其卫生级别为:ABC

  

2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱?

  

否(请跳答3

  

2.1 如果是,是否每周公布?

  


  

3.学校是否设小卖部否(请跳答八)

  

3.1小卖部是否出售含糖饮料(如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等)?

  

3.2小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食

  

八、教室环境卫生监测

  

1.最近两学年在学校进行过次教室环境卫生监测(没有0并跳答九

  

1.1 如果监测机构为: ①疾病预防控制中心②卫生监督所

  

疾病预防控制中心和卫生监督所 ④其他

  

1.2 如果监测内容为可多选):

  

课桌椅 ②黑板 ③教室采光 ④教室照明

  

微小气候 ⑥噪声 ⑦其他,请注明

  

九、学校新冠疫情防控工作开展情况

  

1.学校校门口是否开展体温监测工作? ①是 ②否(跳答2

  

1.1 如果开展使用何种体温测量设备(可多选):

  

手持式测温仪红外线测温仪腋下体温计④其他,请注明

  

2.学校是否开展晨午工作(可多选)

  

晨检午检③晚检④无

  

3.学校因病缺课登记及追踪随访工作开展情况

  

是②否

  

4.学生是否开展错峰学习生活(可多选)

  

错峰上学错峰就餐③错峰放学④无

  

5.教室通风措施(可多选)

  

开窗通风②机械通风③空调④新风系统⑤无

  


  

填表人姓名:

  

联系电话:

  

填表日期:年月日

  

ID□□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□

  

2-1 学生重点常见病监测表(中小学生版)

  

(区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容)

  

省(市/自治区):□□地市(州):□□

  

片区:1好片;2中片;3差片)区(县):□□

  

监测点:1城区;2郊县) 单位名称(盖章):□□

                                                                                                                                                                        

学生自填

      

    学生编号:年级□□ 编码4位:□□□□ 性别:①男 ②女

民族:①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族⑦维吾尔族⑧其他

2.出生日期:□□□□年□□月□□日 体检时间:□□□□年□□月□□日

3.学生填写疾病史:是否患有以下疾病?

(1)肝炎 ①是 ②否 (2)肾炎 ①是 ②否 (3)心脏病 ①是 ②否 (4)高血压 ①是 ②否

(5)贫血 ①是 ②否 (6)糖尿病 ①是 ②否 (7)过敏性哮喘 ①是 ②否 (8)身体残疾①是 ②否

专业人员填写下表

                                                                                                                                                                                                                                                                                    

4.视力检查结果

请选择戴镜类型:□ ①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜,佩戴度数(右)(左)

④不戴镜

远视力检查表

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

(请以5分记录法记录) 填表人/医生签名:



                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

自动电脑验光结果


球镜(S

柱镜

(散光 C

轴位

(散光方向 A

右眼




左眼




(球镜、柱镜填写请保留两位小数)

它需注明的特殊情况:


填表人/医生签名:__________




电脑验光单

粘贴处


注:1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.电脑验光”中,“球镜”为近视或远视度数,负值为近视,正值为远视;“柱镜”为散光度数;轴位为散光的方向,有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查,结果不具有诊断意义。

专业人员填写下表

5.龋齿检查

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

乳牙□ □□□□ □□□□ □

恒牙□□□ □□□□ □□□□ □□□

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

乳牙 □ □□□□ □□□□ □

恒牙□□□ □□□□ □□□□ □□□

分别将乳牙:龋(d)、失(m)、补(f);恒牙:龋(D)、失(M)、补(F)的牙数记入对应的方格内。

                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

乳牙

龋(d

失(m

补(f

恒牙

龋(D

失(M

补(F

□□

□□

□□

□□

□□

□□


6.身高(厘米)□□□.□

7.体重(千克):□□□.□

8.脊柱弯曲:

侧弯:胸 段 ①无侧弯 ②左低右高③右低左高

度数 ①I ②II③ III

胸腰段①无侧弯 ②左低右高③右低左高

度数 ①I ②II③ III

腰 段 ①无侧弯 ②左低右高③右低左高

度数 ①I ②II③ III

前后弯曲:①无前后弯曲异常②平背③前凸异常④后凸异常

度数:①I ②II③III

8.血压:收缩压(毫米汞柱):□□□

舒张压(毫米汞柱):□□□

9.是否来月经(仅女生填写)①否 ②是 首次月经年龄周岁

是否遗精(仅男生填写) ①否 ②是 首次遗精年龄周岁


填表人/体检人签名:__________填表日期:_________

  

ID□□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□

  

2-3 学生重点常见病监测表(幼儿园版)

  

(区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容)

  

省(市/自治区):□□地市(州):□□

  

片区:1好片;2中片;3差片)区(县):□□

  

监测点:1城区;2郊县) 单位名称(盖章):□□

  

                                                                                                       

学生编号:年级□□ 编码4位:□□□□ 性别:①男 ②女

民族:①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族 ⑦维吾尔族⑧其他

2.出生日期:□□□□年□□月□□日 体检时间:□□□□年□□月□□日

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

3.视力检查结果

请选择戴镜类型:□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜,佩戴度数(右)(左)

④不戴镜

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

(请以5分记录法记录)填表人/医生签名:



                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

自动电脑验光结果


球镜(S

柱镜

(散光 C

轴位

(散光方向 A

右眼




左眼




(球镜、柱镜填写请保留两位小数)

它需注明的特殊情况:



填表人/医生签名:__________




电脑验光单

粘贴处


注:1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.电脑验光”中,“球镜”为近视或远视度数,负值为近视,正值为远视;“柱镜”为散光度数;轴位为散光的方向,有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查,结果不具有诊断意义。

  

  


  


  

ID□□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□

  

3-1 学生健康状况及影响因素调查表(小学版)

  

省(市/自治区):□□地市(州):□□

  

片区:1好片;2中片;3差片区(县)□□监测点:1城区;2郊县

  

学校名称(盖章)□□ 填表日期:□□□□□□□□

  

A、基本信息

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   


调查内容

选项

A01

年级

□□

A011

编码4

□□□□

A02

性别

1. 2.

A03

是否住校

1. 2.

A04

你的民族

1. 汉族 2. 蒙古族

3. 藏族4.

5. 回族 6.满族

7.维吾尔族 8.其他

A05

近半年,和你一起生活的家庭成员人数

A051

他们分别包括(可多选)

1. 爷爷奶奶或外公外婆

2. 父亲3. 母亲

4. 继父(后爸)5. 继母(后妈)

6. 兄弟姐妹7. 其他

A06

最近两周内,你是否因病不去上学?

1. 是,共 2. 不是

A07

过去一年内,你是否因生病休学?

1. 是,共月 2. 不是

  

B、饮食、运动行为

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 


调查内容

选项

B01

过去7天里,你喝过几次含糖饮料?

(如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线

1. 从来不喝

2. 少于每天1

3. 每天1次及以上

B02

过去7天里,你吃过几次油炸食物?

(如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等)

1. 从来不吃

2. 少于每天1

3. 每天1次及以上

B03

过去7天里,你吃过几次新鲜水果(不包括水果罐头)?

1. 从来不吃

2. 少于每天1

3. 每天1

4. 每天2次及以上

B031

过去7天里,你通常每天吃几种新鲜水果?

      

    从来不吃或少于每天1

    每天1

    每天2

    每天3种及以上

B04

过去7天里,你吃过几次蔬菜?(生熟均算,如沙拉、生吃或经烹饪后)

1. 从来不吃

2. 少于每天1

3. 每天1

4. 每天2次及以上

B041

过去7天里,你通常每天吃几种蔬菜?

1.从来不吃或少于每天1

2.每天1

3.每天2

4.每天3种及以上

B05

过去7天里,你是否每天吃早餐?

1. 天天吃

2. 有时吃

3. 从来不吃

B051

过去7天里,你每天吃早餐种类?(可多选)

1从来不吃早餐

2.谷薯类

3.新鲜蔬菜.水果类.

4.鱼禽肉蛋类.

5.奶类

6.大豆类

B06

过去7,你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动(可累计)?(中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等)

1. 02. 1

3. 24. 3

5. 46. 5

7. 68. 7

B061

周末或者节假日,你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动(可累计)?

      

    都能做到

    多数能做到

    一半的日子能做到

    少数能做到

    几乎做不到

B07

通常7天里,你们上几节体育课?

1. 02. 1

3. 24. 3

5. 46. 5节及以上

  


  


  

C、伤害相关行为

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         


调查内容

选项

C01

过去12个月里,你是否曾经受到严重伤害严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗,或不能上学或影响日常活动一天及以上)

1. 是,次

2.

C02

过去30天里,你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮?

C021

被恶意取笑

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C022

被索要财物

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C023

被有意排斥在集体活动之外或被孤立

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C024

被威胁、恐吓

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C025

被打、踢、推、挤或关在屋里

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C026

因为身体缺陷或长相而被取笑

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C03

过去12个月里,你与他人动手打架几次?

1. 02. 1

3. 2-5(含5

4. 6次及以上

C04

过去30天里,你步行过马路时是否不走人行横道?

1. 没有 2. 有时 3. 经常

C05

过去12个月里,你去过几次没有安全措施(即没有专门人员管理)的地方游泳?

1. 没有

2. 有,次

C06

过去30,你是否被家长打骂?

1. 没有 2. 有,次

  

D、吸烟、饮酒行为

                                                                                                                                                                                        


调查内容

选项

D01

你是否吸过烟,即使只吸过一两口?

1.是,第一次尝试吸烟的年龄

2.否 跳转到D03

D02

过去30天里,你吸过烟吗?

1.没有

2. 吸过,过去30天里吸过天

D03

过去7天里,是否有人当着你的面吸烟?(可多选)

1. 没有

2. 有,在家里

3.有,在学校

4. 有,在其他公共场合

D04

你是否喝过一整杯酒?

(相当于一听啤酒,一小盅白酒,一杯葡萄酒或黄酒)

1.,

第一次尝试喝酒的年龄岁

2.

  


  


  

E、不良用耳行为

                                                                                                                                                                                                                       


调查内容

选项

E01

你是否使用耳机(至少连续30分钟?

1.

2.是,岁开始使用

E02

过去7天,你平均每天使用耳机时间?

分钟

E03

过去7天,你连续使用耳机超过60分钟的次数 ?

1.从不2. 1-2

3.3-44.5-6

5.每天1 6.每天2次及以上

E04

过去7天,你是否在嘈杂的环境中(如车站、地铁、商场等需要你调高声量地方)长时间使用耳机(至少连续30分钟)?

1.从不2. 1-2

3.3-44.5-6

5.每天1 6.每天2次及以上

E05

最近1个月,你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了?

1.2.

  


  

F、日常卫生行为习惯

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

F01

你每天的刷牙习惯是?

1.早晚刷牙

2. 早晨刷牙

3. 晚上刷牙

4.偶尔或从不刷牙(跳答F02

F011

您刷牙时是否使用含氟牙膏?

1.2..3.不知道

F02

最近2周内,你的身体是否出现过以下症状?(可多选)

1.发热 2.咳嗽 3.咽痛 4.拉肚子 5.呕吐 6.皮肤出疹子 7.结膜红肿(红眼) 8.以上都没有(如没有,请跳答F03

F021

当你出现以上症状时,你是否还坚持上课?

1.每次都上课 2.多数会上课 3.有时会上课 4.很少会上课 5.不会上课

F03

疫情防控期间,你是否做到尽量不去商场、饭店等人群密集地方?

1.2.

F04

疫情防控期间如果到人群密集地方,你是否佩戴口罩?

1.2.

F05

在公共场所,当你想吐痰时,你一般怎么做?

1.吐在纸巾或手帕上

2.吐到痰盂、垃圾桶或厕所里

3. 直接吐在地上

4. 咽下

F06

在公共场所,当你咳嗽、打喷嚏时,你一般怎么做?

1. 不遮挡 2. 用手遮捂

3. 用纸巾、手帕或衣袖遮挡

F07

饭前便后,你是否会洗手?

1. 每次都洗 2. 基本都洗

3. 有时洗有时不洗 4. 几乎不洗 5. 从来不洗

F08

外出回家(或宿舍)后,你是否会洗手?

1. 每次都洗 2. 基本都洗

3. 有时洗有时不洗

4. 几乎不洗

5. 从来不洗

F09

触摸动物后你是否会洗手

1. 每次都洗 2. 基本都洗

3. 有时洗有时不洗

4. 几乎不洗 5. 从来不洗

  


  

ID□□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□

  

3-2 学生健康状况及影响因素调查表(中学版)

  

省(市/自治区):□□地市(州):□□

  

片区:1好片;2中片;3差片区(县)□□监测点:1城区;2郊县

  

学校名称(盖章)□□填表日期:□□□□□□□□

  

A、基本信息

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   


调查内容

选项

A01

年级

□□

A011

编码4

□□□□

A02

性别

1. 2.

A03

是否住校

1. 2.

A04

你的民族

1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族

4. 5. 回族 6满族

7. 维吾尔族 8.其他

A05

近半年,和你一起生活的家庭成员人数?

A051

他们分别包括(可多选)?

1. 爷爷奶奶或外公外婆

2. 父亲3. 母亲

4. 继父(后爸)5. 继母(后妈)

6. 兄弟姐妹7. 其他

A06

最近两周内,你是否因病不去上学?

1. 是,共 2. 不是

A07

过去一年内,你是否因生病休学?

1. 是,共 2. 不是

  

B、饮食、运动行为

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 


调查内容

选项

B01

过去7天里,你喝过几次含糖饮料?

(如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等)

1. 从来不喝

2. 少于每天1

3. 每天1次及以上

B02

过去7天里,你吃过几次油炸食物?

(如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等)

1. 从来不吃

2. 少于每天1

3. 每天1次及以上

B03

过去7天里,你吃过几次新鲜水果(不包括水果罐头)?

1. 从来不吃 2. 少于每天1

3. 每天1

4. 每天2次及以上

B031

您通常每天吃几种新鲜水果?

1. 从来不吃或少于每天1

2. 每天1

3. 每天2

4. 每天3种及以上

B04

过去7天里,你吃过几次蔬菜?(生熟均算,如沙拉、生吃或经烹饪后)

1. 从来不吃

2. 少于每天1

3. 每天1

4. 每天2次及以上

B041

过去7天里,你通常每天吃几种蔬菜?

1. 从来不吃或少于每天1

2. 每天1

3. 每天2

4. 每天3种及以上

B05

过去7天里,你是否每天吃早餐?

1. 天天吃

2. 有时吃

3. 从来不吃

B051

你每天吃早餐种类?(可多选)

1从来不吃早餐

2.谷薯类

3.新鲜蔬菜.水果类.

4.鱼禽肉蛋类.

5.奶类

6.大豆类

B06

过去7天里,你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动(可累计)?(中高强度运动指让你气喘吁吁或心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、跳健身操、搬重物等)

1. 02. 1

3. 24. 3

5. 46. 5

7. 68. 7

B061

周末或者节假日,你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动(可累计)?

      

    都能做到 2.多数能做到

    一半的日子能做到

4. 少数能做到5.几乎做不到

B07

过去7天,你上几节体育课?

1. 02. 1

3. 24. 3

5. 46. 5节及以上

  

C、伤害相关行为

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         


调查内容

选项

C01

过去12个月里,你是否曾经受到严重伤害严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗,或不能上学或影响日常活动一天及以上)

1. 是,次

2.

C02

在过去30天里,你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮?

C021

被恶意取笑

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C022

被索要财物

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C023

被有意排斥在集体活动之外或被孤立

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C024

被威胁、恐吓

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C025

被打、踢、推、挤或关在屋里

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C026

因为身体缺陷或长相而被取笑

1. 从未 2. 有时 3. 经常

C03

过去12个月里,你与他人动手打架几次?

1. 02. 1

3. 2-5(含54. 6次或以上

C04

过去30天里,你步行过马路时是否不走人行横道?

1. 没有 2. 有时 3. 经常

C05

过去12个月里,你去过几次没有安全措施(即没有专门人员管理)的地方游泳?

1. 没有

2. 有,次

C06

过去30,你是否曾被家长打骂?

1. 没有 2. 有,次

  

D、吸烟、饮酒行为

                                                                                                                                                                                                                                                      


调查内容

选项

D01

你是否吸过烟,即使只吸过一两口?

1. 是,第一次尝试吸烟的年龄

2.

D02

过去30天里,你吸过烟吗?

1.过去30天里我没有吸过烟

2.吸过,我有天吸过烟

D03

过去30天里,你你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟?

1. 过去30天里我没有吸过烟

2. 不到1

3.每天1-10(10)

4. 每天11-20(20)

5. 每天超过20

D04

过去7天里,是否有人当着你的面吸烟?(可多选)

1. 没有

2.有,在家里

3. 有,在学校

4. 有,在其他公共场合

D05

你是否喝过一整杯酒?

(相当于一听啤酒,一小盅白酒,一杯葡萄酒或黄酒)

1. ,

第一次尝试喝酒的年龄岁

2.

D06

到目前为止,你是否使用过下列物质(没有医生许可)(可多选)?

1.胶水、汽油、笑气可吸入性溶剂

2.止咳药水

3. 镇静催眠类药品(如安定、三唑仑

4. 曲马多 5.可卡因

6. 杜冷丁 7.吗啡

8. 摇头丸 9.冰毒(甲基苯丙胺)

10.K(氯胺酮) 11.芬太尼

12.大麻 13.海洛因

14.鸦片15.其他

16.从未用过任何上述物质

  

E、网络使用(上网包括使用手机、平板、电脑等任何使用网络)情况

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         


调查内容

选项

E01

从来没有上过网

1. 是(跳答F2. 不是

E011

过去7天,每天上网时间?

平均每天小时分钟

E02

是否有下列情形?

E021

经常上网,即使不上网,脑中也一直浮现与网络有关的事情

1. 2. 不是

E022

一旦不能上网,就感到不舒服或不愿意干别的事,而上网则缓解

1. 2. 不是

E023

为得到满足感增加上网时间

1. 2. 不是

E024

因为上网而对其他娱乐活动(爱好、会见朋友)失去了兴趣

1. 2. 不是

E025

多次想停止上网,但总不能控制自己

1. 2. 不是

E026

因为上网而不能完成作业或逃学

1. 2. 不是

E027

向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实

1. 2. 不是

E028

明知负面后果(睡眠不足、上课迟到、与父母争执)而继续上网

1. 2. 不是

E029

为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网

1. 2. 不是

  

F、不良用耳行为

                                                                                                                                                                                                                       


调查内容

选项

F01

你是否使用耳机(至少连续30分钟?

1.否 (跳转至G

2.是,周岁开始使用

F02

过去7天,你平均每天使用耳机时间

分钟

F03

过去7天,你连续使用耳机超过60分钟的次数 ?

1.从不2. 1-2

3.3-44.5-6

5.每天1 6.每天2次及以上

F04

过去7天,你是否在嘈杂的环境中(如车站、地铁、商场等需要你调高声量地方)长时间使用耳机(至少连续30分钟)?

1.从不2. 1-2

3.3-44.5-6

5.每天1 6.每天2次及以上

F05

最近1个月,你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了?

1.2.

  

G、日常卫生行为习惯

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

G01

你每天的刷牙习惯是?

1.早晚刷牙

2. 早晨刷牙

3. 晚上刷牙

4.偶尔或从不刷牙(跳答G02

G011

您刷牙时是否使用含氟牙膏

1.2..3.不知道

G02

最近2周内,你的身体是否出现过以下症状?(可多选)

1.发热 2.咳嗽 3.咽痛 4.拉肚子 5.呕吐 6.皮肤出疹子 7.结膜红肿(红眼) 8.以上都没有(如没有,请跳答G03

G021

当你出现以上症状时,你是否还坚持上课?

1.每次都上课 2.多数会上课 3.有时会上课 4.很少会上课 5.不会上课

G03

疫情防控期间,你是否做到尽量不去商场、饭店等人群密集地方?

1.2.

G04

疫情防控期间如果到人群密集地方,你是否佩戴口罩

1.2.

G05

在公共场所,当你想吐痰时,你一般怎么做?

1.吐在纸巾或手帕上

2.吐到痰盂、垃圾桶或厕所里

3. 直接吐在地上

4. 咽下

G06

在公共场所,当你咳嗽、打喷嚏时,你一般怎么做?

1. 不遮挡 2. 用手遮捂

3. 用纸巾、手帕或衣袖遮挡

G07

饭前便后,你是否会洗手?

1. 每次都洗 2. 基本都洗

3. 有时洗有时不洗 4. 几乎不洗 5. 从来不洗

G08

外出回家(或宿舍)后,你是否会洗手?

1. 每次都洗 2. 基本都洗

3. 有时洗有时不洗

4. 几乎不洗

5. 从来不洗

G09

触摸动物后你是否会洗手

1. 每次都洗 2. 基本都洗

3. 有时洗有时不洗

4. 几乎不洗 5. 从来不洗

  


  

H、青春期健康教育

                                                                                                                          


调查内容

选项

H01

你在学校接受过有关青春期知识的教育吗?

1. 2. 没有 3. 不知道

H02

你在学校接受过艾滋病预防教育吗?

1. 2. 没有 3. 不知道

  


  

I、心理因素

  

下面对你最近一周可能存在的或最近有过的感受的描述,请按照你出现这种感受的实际情况选择最适合你的答案。

  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

最近一周

没有或偶尔(少于1天)

有时

(1-2)

时常或一半时间 (3-4)

多数时间或持续 (5-7)

1)平常并不困扰我的事现在使我心烦

1

2

3

4

2)我不想吃东西;我胃口不好

1

2

3

4

3)我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷

1

2

3

4

4)我同别人一样感觉良好

1

2

3

4

5)我很难集中精力做事

1

2

3

4

6)我感到压抑

1

2

3

4

7)我感到做什么事都很费力

1

2

3

4

8)我觉得未来有希望

1

2

3

4

9)我认为我的生活一无是处

1

2

3

4

10)我感到恐惧

1

2

3

4

11)我睡觉后不能缓解疲劳

1

2

3

4

12)我很幸福

1

2

3

4

13)我比平时话少了

1

2

3

4

14)我感到孤独

1

2

3

4

15)人们对我不友好

1

2

3

4

16)我生活快乐

1

2

3

4

17)我曾经放声痛哭

1

2

3

4

18)我感到忧愁

1

2

3

4

19)我觉得别人厌恶我

1

2

3

4

20)我走路很慢

1

2

3

4

  

  


  

ID□□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□

  

4 学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项调查表

  

(小学及中学使用)

  

省(市/自治区):□□地市(州):□□

  

片区:1好片;2中片;3差片区(县)□□监测点:1城区;2郊县

  

学校名称(盖章)□□填表日期:□□□□□□□□

  

A、基本信息

                                                                                                                                                                                                                           


调查内容

选项

A01

年级

□□

A011

编码4

□□□□

A02

性别

1. 2.

A03

是否住校

1. 2.

A04

你的民族

1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族

4. 5. 回族 6.满族

7. 维吾尔族 8.其他

  


  

B、校内用眼环境

                                                                                                                                                                                        


调查内容

选项

B01

班级座位定时调换吗?

1. 从不(或仅个别人轮换)

2. 一学期一次 3. 一个月一次

4. 两周一次 5. 每周一次

B02

课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗?

1. 从不或课桌椅不可调

2. 一学年一次

3. 一学期一次

4.两至三个月一次

B03

在学校,你每天做几次眼保健操?

1. 12. 2

3.3次及以上4. 在校不做

B04

在课间休息时,你一般在哪里活动?

1. 教学楼内 2. 户外(如操场等)

  


  

C、校外用眼情况

                                                                                                                                                                                                                                                      


调查内容

选项

C01

在过去一周里,你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间?

1. 不到1小时

2. 1-2(不含2)小时

3. 2-3(不含3)小时

4. 3小时及以上

5. 不知道6.没有作业

C02

在过去一周里,你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间?

1. 不到1小时

2. 1-2(不含2)小时

3. 2-3(不含3)小时

4. 3小时及以上

5. 不知道 6. 无补习班

C03

你从几岁开始参加课外学习班?

1. 3岁以前 2. 3

3. 44. 5

5. 6岁及以后

6. 从来没参加过(跳至C05

C04

你上小学前参加过哪类课外学习班?(可多选)

1. 乐器类(钢琴、古筝等)

2. 文化课类(英语、数学、语文等)

3. 体美类(武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画、书法等)

4. 棋类(围棋、象棋、国际象棋等)

5.小学前从来没有上过

C05

为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗

1.经常 2.有时 3.没有

C06

家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间?

1. 是,每天不超过分钟

2.

  


  

D、读写姿势

                                                                                                                                                                                                                       


调查内容

选项

D01

你在读写时,胸口离桌子边沿超过一拳

1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是

D02

你在读写时,眼睛距离书本超过一尺(33厘米,约2个小号矿泉水瓶长)

1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是

D03

你在读写时,手指距离笔尖一寸左右(3.3厘米)左右

1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是

D04

老师是否提醒你注意读写姿势?

1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是

D05

父母是否提醒你注意读写姿势?

1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是

  


  

E、电子屏幕使用情况

                                                                                                                                                         


调查内容

选项

E01

在过去一周里,你平均每天看多长时间电视(包括电视游戏如X-BOX)?

1. 我没有看过

2. 不到1小时

3. 1-2(不含2)小时

4. 2-3(不含3)小时

5. 3-4(不含4)小时

6. 4小时及以上

E02

在过去一周里,通常你每天用电脑的时间?


1. 我没有用过

2. 不到1小时

3. 1-2(不含2)小时

4. 2-3(不含3)小时

5. 3-4(不含4)小时

6. 4小时及以上

E03

在过去一周里,你平均每天使用移动电子设备(包括手机、掌上游戏机、平板电脑等)时间?

1. 我没有用过

2. 用过,平均每天小时分钟

  


  

F、近距离用眼(包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSPIPAD等电子屏幕)习惯

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    


调查内容

选项

F01

你在阳光直射下看书或电子屏幕吗?

1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是

F02

你在天黑后看电子屏幕时关灯吗?

1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是

F03

你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗?

1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是

F04

你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗?

1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是

F05

你天黑后在家读书写字用什么灯光?

1. 同时使用台灯和屋顶灯

2. 仅使用台灯

3. 仅使用屋顶灯

4. 其他

F06

你在用电脑时,眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米(约3个普通矿泉水瓶长)吗?

1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是

5.从不用电脑

F07

你在看电视/玩电视游戏时,眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗?

1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不看电视

F08

在近距离用眼时,多长时间休息一次眼睛(远眺、闭目或户外活动等)?

1.15分钟及以内

2.超过15分钟但不到0.5小时

3. 0.5-1(不含1)小时

4. 1-2(不含2)小时

5. 2-3(不含3)小时

6. 3小时及以上

  

G、户外活动及睡眠情况

                                                                                                                                                         


调查内容

选项

G01

过去一周里,你每天白天户外活动时间是多少(可累计)?

1. 不到1小时

2. 1-2(不含2)小时

3. 2-3(不含3)小时

4. 3小时及以上

5. 不知道

G02

你平均每天的睡眠时间为?

小时分钟

G03

在过去一周,你每天在室内静坐的时间是多少?

小时分钟

  

H、近视检查及矫治情况

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    


调查内容

选项

H01

你的父母是否近视?


1. 只有父亲近视

2. 只有母亲近视

3. 父母都近视

4. 父母都不近视

H02

你过去一年内做过几次视力检查?

1. 02. 1

3. 24. 3

5. 4次及以上

H03

不戴眼镜的情况下,你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0

1.

2.否(请跳答I

H04

有医生告诉你,你的眼睛有以下问题?

(可多选)


1. 近视 2. 远视

3. 斜视 4. 弱视

5. 其他,请填写

6. 没看过医生

H05

你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正? (可多选)


1. 眼部手术

2. 药物治疗(如阿托品滴眼液等)

3. 角膜塑形镜

4. 框架眼镜

5. 隐形眼镜

6. 其他治疗措施,请填写

7. 都没有(跳答I

H06

你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗?


1. 一直佩戴,从岁开始佩戴

2. 有时佩戴,从岁开始佩戴

3. 不佩戴

H07

你在配制现在的眼镜前,曾接受过以下哪些检查??


1. 验光

2. 散瞳(散瞳后,你在太亮的地方会睁不开眼)

3. 散瞳和验光

4. 都没有

H08

你在配制第一副眼镜时,曾接受过以下哪些检查?


1. 验光

2. 散瞳

3. 散瞳和验光

4. 都没有

  

    脊柱弯曲异常相关行为

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    


调查内容

选项

I01

你平时背书包的习惯是?

1.双肩包背胸前

2.双肩包背背后

3.双肩包背在一侧

4.背单肩包

5.使用带轮书包

I02

对你来说,书包的重量?

1.很轻 2.较轻

3.中等4.较重

5.很重 6.没感觉

I03

你所在班级的座位是否进行左右轮转?

      

          是,每周轮转一次

I04

认为自己的床垫(床)柔软度如何?

1 偏软 2适中 3 偏硬

I05

你的左右脚鞋底磨损情况?

1.没有差别

2.左脚磨损严重

3.右脚磨损严重

I06

你鞋底内外侧磨损不同的情况

1.没有

2 内测磨损严重

3 外侧磨损严重

I07

平时对坐姿、站姿的自我要求是?

      

                1.无所谓,舒服就行

                2.还好,有时会监督自己一下

                3.时常会提醒自己

                4.时刻保持良好的姿势

I08

过去1个月内,你身体的以下部位出现过持续酸痛?(可多选)

1.颈肩部

2.背部

3.腰部

4.没有

  


  


  

ID□□ □□ □ □□ □ □□

  

5 学校环境健康影响因素调查表

  

(区/县疾病预防控制中心专业人员现场检测后填写,大学不填写)

  

省(市/自治区):□□地市(州):□□

  

片区:1好片;2中片;3差片区(县)□□监测点:1城区;2郊县

  

学校名称(盖章)□□填表日期:□□□□□□□□

  

一、饮水卫生

  

1.学校采用哪种方式为学生提供饮用水?(多选)

  

①开水 ②桶装水 ③使用净水器提供的水 ④学生自己带水

  

⑤直饮水 ⑥其它,请注明

  

二、食堂卫生

  

1.学校是否设有学生食堂?①是 ②否(跳转至题 “三”)

  

2.学校食堂是否持有有效的食品经营许可证?①是 ②否

  

3.学校食堂从业人员是否有有效的健康合格证明?①没有 ②部分有 ③全部有

  

4.学校食堂从业人员在上一学年中是否参加过食品安全知识培训?

  

①没有 ②部分培训 ③全部培训

  

5.学校食堂是否建立食品安全管理规章制度?①是②否(跳转至题“三”)

  

5.1 如果是,主要包括以下哪些制度?(可多选)

  

①食堂从业人员健康管理制度 ②学校食品采购卫生制度 ③食品库房卫生制度

  

④食品原材料初加工卫生制度 ⑤食品烹调加工制度 ⑥学校食堂环境卫生制度

  

⑦食堂设备设施清洗消毒制度 ⑧食品留样制度 ⑨分餐间卫生管理制度

  

⑩就餐场所卫生管理制度 ⑪其他,请注明

  

三、学校环境影响因素

  

1.学校厕所类型为? ①水冲式厕所(跳转至第2) ②旱厕 ③二者都有

  

1.1 如有旱厕,旱厕距离食堂米,距离自备供水水源米。

  

2.学生厕所(包括独立式公厕、教学楼和宿舍厕所)中:

  

男厕所总蹲位(坑)数个,女厕所总蹲位(坑)数个。

  

3.学生课间使用厕所蹲位数人均是否达标? ①是 ②否

  

4.学校厕所是否有粪便暴露?①是 ②否

  

5.厕所及周围5米范围内可用水龙头总数个,

  

是否备有肥皂或洗手液:①无 ②部分有 ③全部有

  

6.学校垃圾集中存放地(或学校外定点垃圾点)距食堂或自备水源的最近距离?

  

①≤25米 ② >25米 ③无食堂和自备水源

  

四、宿舍卫生(仅供寄宿制学校填写)

  

1.学校是否有地下或半地下宿舍? ①是 ②否

  

2.学生宿舍区是否按标准设立不同功能区域?(可多选)

  

①管理室 ②盥洗室 ③厕所 ④贮藏室及清洁用具室⑤其他

  

3.宿舍人均使用面积? ①≥3平方米 ②<3平方米

  

4.宿舍是否一人一床? ①是 ②否

  

5.宿舍床铺安排是否存在并床现象? ①是 ②否

  

6.男、女生宿舍是否分区或分单元布置? ①是 ②否

  

7.学校宿舍是否有可通风窗户? ①是 ②否

  

8.学校宿舍是否建立卫生管理规章制度? ①是 ②否

  

五、学校教室环境卫生(记录原始数据)

  

1. 监测时间:□①上午②下午③晚自习

  

2. 是否是重点常见病监测学生所在班级使用教室?£

  

全是②部分,包括教室(注明教室编号,如教室一、二)③都不是

  

3. 参加监测的教室所容纳的学生属于哪个学段? £

  

小学 ②初中 ③普通高中 ④职业高中

  

⑤其它,如果是包含多个学段的学校请注明各监测教室属于的学段

  


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

监测项目

现场测试情况

具体指标

教室一

教室二

教室三

教室四

教室五

教室六

班级基本情况

班级学生人数







教室人均面积

长(m







宽(m







人均面积(m2







课桌椅分配符合率

检查人数







身高与课桌符合人数







身高与课椅符合人数







课桌椅均符合人数







黑板尺寸

宽(m







高(m







黑板反射比

黑板入射照度1lx







黑板反射照度1lx







反射比1







监测项目

现场测试情况

具体指标

教室一

教室二

教室三

教室四

教室五

教室六

黑板反射比

黑板入射照度2lx







黑板反射照度2lx







反射比2







黑板入射照度3lx







黑板反射照度3lx







反射比3







黑板反射比







黑板面平均照度

黑板面照度1lx







黑板面照度2lx







黑板面照度3lx







黑板面照度4lx







黑板面平均照度(lx







黑板面照度均匀度

最小照度







黑板面均匀度







课桌面平均照度







课桌面照度均匀度

课桌面照度1lx







课桌面照度2lx







课桌面照度3lx







课桌面照度4lx







课桌面照度5lx







课桌面照度6lx







课桌面照度7lx







课桌面照度8lx







课桌面照度9lx







课桌面平均照度(lx







最小照度







课桌面照度均匀度







噪声(dB(A)







  


  

调查员1_______调查员2_______填表日期:年月____

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

附件2

监测学生基本信息表

序号

学校名称

学生姓名

身份证号

年级

班级

编码四位

民族

































































































































注:编码四位填写学生学号

  

附件3

  

融安县学生常见病及健康影响因素监测学校

  

及时间安排表

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

序号

学校名称

年级

调查人数

现场调查日期

1

浮石镇初级中学

7-9

每年级2个班,至少80人以上

2021.10.18-2021.10.19

2

融安县实验小学

1-6

每年级2个班,至少80人以上

2021.10.20-2021.10.21

3

融安县高级中学

高一-高三

每年级2个班,至少80人以上

2021.10.22-2021.10.25

4

长安镇中心小学

1-6

每年级2个班,至少80人以上

2021.10.26-2021.10.27

5

融安县初级中学

7-9

每年级2个班,至少80人以上

2021.10.28-2021.10.29

6

融安县实验幼儿园

大班

至少805岁半-6岁半儿童

2021.11.01上午

7

长安镇第二幼儿园

大班

至少805岁半-6岁半儿童

2021.11.01下午

  

注:各监测学校请随机抽取班级,尽量不选择去年参加监测的班级

  


  

附件4

  


  

联络员回执

  


                                                                                                                               

姓名

职务

单位

联系电话

备注






  


  


  


  


  


  


  


  


  


  


  


  


  

信息公开形式依申请公开

  

融安县卫生健康局办公室 2021928日印发

  

  

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