2023年3月28日10时10分左右，融安县人民医院外科住院综合楼项目工地发生一起高处坠落致1人死亡的生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）等文件要求，融安县人民政府于2023年3月29日成立事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组对该起事故进行了现场勘验、查阅资料、实地走访、询问调查、分析原因等形成了《融安县人民医院外科住院综合楼项目“3·28”高处坠落一般事故调查报告》，并于2023年 5月17日获得融安县人民政府批复结案，各相关单位按照政府批复结案的要求，开展落实责任追究及整改措施方面工作。

根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（国务院安委办〔2021〕4号）文件要求，对该起事故防范和整改措施落实情况进行评估，评估情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故简介

2023年3月28日10时10分左右，融安县人民医院外科住院综合楼项目工地发生了在拆除综合楼7楼七层外架的过程中因高处坠落致1人死亡的事故。造成外架工雷宽死亡，直接经济损失115万元。

（二）事故发生单位情况

1.融安县资产管理有限责任公司，统一社会信用代码为91450224MA5K99X59M（1-1），类型为有限责任公司（国有控股），法定代表人邓文敏，住所为融安县长安镇东兴路16号，经营范围为：融安县政府授权管理的国有经营性资产的管理和经营；市政设施广告开发和经营；市政基础设施投资与管理；工农业项目的投资、建设和经营；物业经营和管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.广西建工第五建筑工程集团有限公司，统一社会信用代码为91450200198614605J（18-1），法定代表人张凯，住所为柳州市东环大道167号，经营范围：建筑工程施工总承包特级;建筑行业(建筑工程）设计甲级；风景园林工程设计专项乙级；城乡规划编制乙级；市政行业设计专业乙级；钢结构工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级;机电工程施工总承包壹级；冶金工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；地基基础工程专业承包壹级;建筑幕墙工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级;古建筑工程专业承包壹级;土石方工程；环保工程专业承包壹级；电子与智能化工程专业承包壹级；城市及道路照明工程专业承包壹级:起重设备安装工程专业承包壹级;防水防腐保温工程专业承包壹级等。广西建工第五建筑工程集团有限公司持有《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字﹝2004﹞000099，证件有效期至2025年06月30日。

2020年12月3日，融安县资产管理有限责任公司与广西建工第五建筑工程集团有限公司签订《融安县人民医院外科住院综合楼项目建设工程施工合同》：工程承包范围为经评审备案的施工图范围内包含的施工内容，详见工程量清单。

3.广西建柳工程咨询有限公司，统一社会信用代码为91450200272967178W，法定代表人李敏，住所为柳州市晨华路9号碧桂苑5栋17-1至17-10，经营范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；工程招标代理机构暂定级等。

2021年1月6日，融安县资产管理有限责任公司与广西建柳工程咨询有限公司签订《融安县人民医院外科住院综合楼项目建设工程监理合同》。

4.广西嘉晟人力资源有限公司，统一社会信用代码为91450100MA5L4YRE6L，法定代表人彭辉，住所为柳州市五指山路9号东和园2栋1-2至1-20，经营范围：各类工程建设活动;住宅室内装饰装修;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;消防设施工程施工；文物保护工程施工；电力设施承装、承修、承试；建筑智能化工程施工；建筑劳务分包（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以和关部门批准文件或许可证件为准)。

2021年1月19日，广西建工第五建筑工程集团有限公司与广西嘉晟人力资源有限公司签订《融安县人民医院外科住院综合楼项目建设工程施工劳务分包合同》：劳务分包工程施工内容包括：基础、土建（基础、主体）、装修、外架。

2023年3月9日，广西嘉晟人力资源有限公司与雷宽（死者）签订《广西壮族自治区房屋建筑和市政设施工程领域电子个人简易劳动合同》：广西嘉晟人力资源有限公司根据工作需要，安排雷宽在外架工岗位工作，工作地点为融安县人民医院外科住院综合楼项目工地。

（三）直接原因

雷宽，安全意识差，班前教育时未认真学习，作业过程中未按照安全技术交底内容逐步逐根按顺序拆除杆件，擅自提前拆除纵向水平杆，违规解除安全带与安全绳的连接，未按指定的安全通道转移至下一层作业面，坠落至外科住院综合楼一楼北侧地面，最终酿成惨剧。

（四）间接原因

广西嘉晟人力资源有限公司安全生产管理不到位，未及时发现并消除雷宽私自拆除纵向水平杆冒险作业的事故隐患，是发生此次事故的间接原因。

（五）事故性质

调查认定，融安县人民医院外科住院综合楼项目“3·28”高处坠落一般事故是一起因工人安全意识不强、违章冒险作业引发的生产安全责任事故。

二、事故评估情况

（一）评估工作组织开展情况

2024年4月25日，由原事故调查组有关人员为评估人员，依照《融安县人民医院外科住院综合楼项目“3·28”高处坠落一般事故调查报告》提出的事故防范和整改措施，在广西建工第五建筑工程集团有限公司开展自评的基础上，评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查、听取汇报等方式，深入开展评估工作。对评估过程中发现的问题，及时向融安县安委办进行反馈，要求立即组织整改，形成了事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。

（二）对事故责任单位和事故责任人员追究落实情况

1.对事故责任单位的处理情况

广西嘉晟人力资源有限公司安全生产管理不到位，未及时发现并消除雷宽私自拆除横杆冒险作业的事故隐患，对事故的发生负有责任，由融安县应急管理局依法依规对广西嘉晟人力资源有限公司和法定代表人彭辉给予行政处罚。

处理落实情况：融安县应急管理局2023年5月17日对广西嘉晟人力资源有限公司进行立案调查，6月5日对广西嘉晟人力资源有限公司作出处以35万元人民币罚款的处罚决定，对该公司法定代表人彭辉作出处以人民币60193元罚款的处罚决定,截至2023年6月20日，罚款已全额缴至指定银行账户。

2.对事故责任人员的处理情况

雷宽，安全意识差，作业过程中未按照安全技术交底内容逐步逐根按顺序拆除杆件，私自解下安全带、未按指定安全通道转移至下一作业面导致其坠落至外科住院综合楼一楼北侧地面。个人的不安全行为是事故发生的直接原因，应负全部责任，鉴其已逝，不再追究责任。

（三）事故发生单位整改措施落实情况

融安县人民医院外科住院综合楼项目“3·28”高处坠落事故发生后，融安县人民医院外科住院综合楼项目部及时上报事故情况，全力救治伤员。融安县资产管理有限责任公司、广西建工第五建筑工程集团有限公司、广西建柳工程咨询有限公司、广西嘉晟人力资源有限公司等事故发生单位积极配合事故调查，广西建工第五建筑工程集团有限公司随即认真开展了警示教育和隐患排查工作，针对事故调查报告中提出的事故防范和整改措施，认真分析，制定整改方案，专人负责整改落实，具体情况如下：

1.加强对从业人员的安全管控，认真落实安全教育及交底制度。

一是严格把控人脸识别门禁系统使用，及时监控作业人员进出场动态，杜绝未经教育登记人员擅自进出施工现场。二是所有人员进场前，均接受三级安全教育及安全技术交底，并通过可视化视频学习、掌握安全操作规程。三是每日从业人员进场作业前，均接受班前安全教育及交底，对从业人员进行衣着、精神面貌、防护用品进行检查。四是现场所有特种作业人员均持证上岗，无证人员不得从事特种作业。五是针对违章、强制违章、冒险等危险作业行为开展安全教育。

2.加强分包单位的管理。

一是与分包单位签订安全管理协议，明确安全责任。二是每周组织嘉晟劳务等分包单位现场负责人开展周检，在周例会上对现场及近期存在的安全问题进行总结反馈并督促及时整改。三是监督分包单位配齐安全管理人员，并认真履行安全管理职责。

3.落实隐患排查治理制度，及时消除隐患。

一是公司、分公司、项目部、设备租赁单位定期组织开展安全生产大检查。二是对各级排查出来的问题及时处理和整改，安全员逐一进行复检。

4.加强现场管控，及时制止、纠正违章行为。

一是加强现场安全生产标准化建设。二是专职安全员每日对危大工程、超危大工程开展巡检，做到重点施工部位重点督查、派员旁站监督。三是认真对危大工程进行验收，确保危大工程按方案实施。针对危大工程施工，安排专人进行旁站监督作业，及时制止纠正不安全行为，确保作业过程中安全措施到位，规范施工。

5.组织召开警示教育会，定期开展应急演练。

一是针对本次事故深刻吸取教训，按照“四不放过”的原则加强管控，教育广大职工要严格认真遵守劳动纪律，增强个人安全意识。二是项目部每半年组织一次应急救援演练，通过演练提高全体施工人员的安全意识，增强对救援工作的组织能力和处理能力。

三、相关部门汲取事故教训、强化整改落实情况及提出几点建议

（一）融安县人民医院外科住院综合楼项目“3·28”高处坠落事故发生后，融安县住房和城乡建设局下达“融建整字（2023）002号”建设工程质量安全隐患停工整改通知书，要求项目进行停工整顿，按照“四不放过”的原则，及时调整工作重心为安全隐患排查治理和安全责任落实工作，对施工现场存在的安全隐患逐一排查，定整改责任人、定整改期限、定整改措施，加强跟踪督查督办，督促其将安全隐患整改落实到位，彻底消除各类安全隐患。同时，要求各建筑施工企业一是认真开展事故警示教育，吸取事故教训，教育广大施工人员；二是定期组织召开在建工地建筑施工安全生产工作例会，及时总结反馈问题；三是开展建筑施工安全生产大检查和日常检查，发现隐患立即整改。严格要求相关单位狠抓责任落实，确保我县建筑施工安全生产平稳好转。

（二）为深刻汲取此次事故的教训，防止类似事故的再次发生，提出以下建议：

1.广西建工第五建筑工程集团有限公司要进一步强化“红线意识”，严格执行安全生产法律、法规，切实落实安全生产主体责任，进一步完善安全生产责任体系。进一步落实安全生产主体责任，深入开展安全技术交底施工和禁止违规冒险作业行为专项整治工作，建立健全台账，完善相关安全管理制度，加大安全教育培训力度，严格执行有关高空作业安全操作规程，强力落实风险管控措施，深入排查治理隐患，加强危险作业检查督查，加大整治力度。

2.全县建筑施工企业要吸取“3·28”生产安全事故的深刻教训，举一反三，加强隐患排查和治理工作，强化和落实建筑施工企业单位的主体责任，坚决杜绝事故再次发生。

四、评估结论意见

    综上所述，评估组认为，本起事故有关责任单位和责任人员均已按照《融安县人民医院外科住院综合楼项目“3·28”高处坠落一般事故调查报告》提出的处理建议、事故防范和各项整改措施已经全面落实到位；事故发生有关企业已落实开展事故警示教育活动，能够汲取事故教训，举一反三，注重加强企业安全管理，强化安全责任落实，近一年以来未发生类似生产安全事故。

                                  2024年5月14日