融安县淑姆水电站“6.22”溺亡事故调查报告

2020年6月22日下午14时05分左右，融安县淑姆水电站3号机组水轮机入水闸门进行清理垃圾，发生潜水人员溺亡事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条以及《柳州市人民政府关于进一步明确安全生产事故处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，我县组成了事故调查组，对事故现场进行了勘验及调查取证。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位的基本情况

企业名称：融安县水力发电公司

单位地址：融安县东兴路

法定代表人：陈军

单位类型：全民所有制

经营范围及方式：水力发电，供应，管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

事故发生时间：2020年6月22日下午14时05分

事故发生地点：融安县淑姆水电站3号机组水轮机入水闸门的运行闸门和检修闸门之间的水域内。

企业证照情况：该企业证照齐全有效

二、事故类别：溺亡事故

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

四、事故涉及单位

融安县水力发电公司

五、事故发生经过及救援情况

2020年6月22日上午9时，融安县水力发电公司按原定的维修计划对淑姆水电站3#机组水轮机进行闸水维修，经数次提放调整前闸并投入泥巴进行堵塞，但闸水效果不佳，经分析可能是有异物卡堵闸板，根据以往经验，须请潜水人员检查前闸清理异物。10时联系了潜水人员吴明威清理，并口头约定以2000元清理费用。12时10分左右，吴明威到位下潜检查，汇报发现有团状尼龙纸卡阻，导致前闸板无法正常放下；经吴明威再次下潜清理了尼龙纸，前闸能放下且漏水有所减少,14时05分左右，吴明威第三次下潜检查闸门状况，在下潜约3分钟后，岸上监护人员发现异常，水面无呼吸汽泡冒出，就立即组织现场人员拉起捆绑在潜水人员吴明威腰间的安全绳索，但绳索过紧无法拉动，情况危急，随即联系融安水上救援分队潜水员到淑姆水电站进行施救，同时拨打110、119、120报警救援电话进行求援，并向县水利局、县应急局、长安镇政府汇报险情及抢救情况。

融安水上救援分队潜水员到现场后立即进行潜下施救，搜救人员在入水闸门的闸口2.5米的检修平台以上水域内没有发现失联人员，失联人员所系带的安全绳通往检修平台下方，检修平台以下的水比较浑浊能见度低无法确定失联人员位置，入水闸门的检修平台下方2.5米以内的危险系数比较大，为确保安全救援人员不再冒险往下搜救，经下潜施救人员描述失联人员的位置应当在入水闸门检修平台下方2.5米的范围内。融安县水力发电公司不仅联系县内的专业水上救援队进行施救，同时联系广西柳州红鲨潜水技术服务公司专业救援队伍进行搜救。为顺利搜寻失联人员，融安县水力发电公司采取临时增加检修闸门并通过填充泥土进行堵水，经过几天的努力，2020年6月24日上午，检修闸门基本满足堵水条件，搜救人员缓慢提起运行闸门，入水闸门内的水位明显降低，搜救人员提拉捆绑失联人员的安全绳，安全绳已与失联人员分开，安全绳连接失联人员的那端为绞死结的氧气管，绳子头呈利器割断状，在场救援人员分析此次事故应该是潜水人员意外潜到非工作区域内，同时氧气管被安全绳缠绕致无法供氧，潜水人员为逃生自己割断安全绳，由于慌乱未能成功进行自救。经多方认真研究讨论施救方案，最终采取再次关闭运行闸门，填充泥土进行堵水，达到安全进入水轮机蜗壳时施救潜水员入内搜救，于2020年6月27日下午19时成功将吴明威从发电机组水轮机检修孔施救上来，吴明威已无生命体征。

县安委办接到事发单位报来的事故情况汇报后，立即向县委、县人民政府和市应急局报告，县委、县人民政府高度重视，及时组织了人社局、总工会、应急局、公安局、水利局、长安镇人民政府等相关单位人员组成事故调查组，开展事故现场勘验、调查取证和善后处理工作。

6月28日，融安县水力发电公司与死者家属洽谈具体赔偿事宜，依据有关法律，双方达成一致意见由融安县水力发电公司向死者家属支付140万元赔偿金，并签订了赔偿协议书。

六、事故发生的原因分析和事故性质

调查组经过对事故的调查取证，认定造成这起事故的原因有以下几个方面：

（一）直接原因

吴明威安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素疏忽，对水下可能存在的危险程度认识不到位，下潜作业时潜到非工作区域内，氧气管被安全绳缠绕致无法供氧，吴明威为逃生自己割断安全绳，由于慌乱未能成功进行自救，是造成此次溺亡事故发生的直接原因。

（二）间接原因

融安县水力发电公司对融安县淑姆水电站3#机组水轮机进行闸水维修时安全风险评估不准确，盲目组织人员下潜清理闸门异物，对临时聘用人员安全交底不到位，人员下潜清理异物时未关闭检修闸门直接下潜到运行闸门进行作业，未对闸水维修采取质量安全技术管理措施，是发生此次溺亡事故的间接原因。

（三）事故性质

事故调查组经过对事故的调查取证，认定融安县淑姆水电站“6.22”溺亡事故是一起生产安全责任事故。

七、对事故责任人员和事故责任单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

融安县水力发电公司未认真履行安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》及其他法律法规的规定，导致这起生产安全事故发生，造成一人死亡，应负主要责任，建议由融安县应急管理局依据相应法律条款对融安县水力发电公司作出行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

吴明威安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素疏忽，对水下可能存在的危险程度认识不到位，导致这起生产安全事故发生，应负直接责任，鉴于吴明威已在事故中死亡，不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施

（一）融安县水力发电公司要加强对融安县泗潍河、淑姆和小拱三座水电站的管理，严格遵守、贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等相关法律法规的规定，牢固树立“红线”意识，不折不扣落实企业安全生产主体责任。

（二）融安县水力发电公司要认真分析此次事故原因，加大对各个水力发电站的安全投入，完善本单位安全设施，提高生产安全条件。

（三）融安县水力发电公司要认真吸取此次事故教训，并以此事故为戒，举一反三，认真查找管理工作中存在的薄弱环节，及时排查消除生产过程中存在的安全隐患，确保生产安全。

（四）融安县农业农村局、融安县水利局进一步加强发电企业的安全监管，杜绝此类事故发生。

调查组组长（签名）：

调查组副组长（签名）：

调查组成员（签名）：

融安县淑姆水电站“6.22”失联事故调查组

                               2020年7月31日