2023年5月23日11时40分左右，融安县万祥木业有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条以及《柳州市人民政府关于进一步明确安全生产事故处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）和《融安县人民政府关于明确生产安全事故调查处理权限的通知》（融政发〔2021〕5号）的有关规定，我县成立了事故调查组，对事故现场进行了勘验及调查取证。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位的基本情况

（一）企业基本情况

企业名称：融安县万祥木业有限公司

单位地址：融安县长安镇红卫园区4号场地

法定代表人：万民杰

单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围及方式：一般项目：人造板制造；人造板销售(依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动。)

事故发生时间：2023年5月23日上午11时40分

事故发生地点：融安县万祥木业有限公司生产车间

企业证照情况：该企业证照齐全有效

（二）事故现场基本情况

现场勘验情况：

1. 融安县万祥木业有限公司位于融安县红卫工业园区内，压板生产车间位于厂区主干道左侧，车间长约95米，宽约78米，生产车间东西方向较长，进出大门向北位于主干道南侧，车间南边对应设有逃生通道；                                         

2. 距车间南面墙壁约42米处从西至东依次设置有6台压板热压机，热压机南北两侧3米外均为车间运输通道，热压机北侧为进板口，南侧为出板口；

3.发生触电事故为5号热压机，其型号为BY型系列热压机，长为3.08米，宽为1.1米，高为3米，距车间东边约41米、西边约51米、南边约42米、北边约34米；热压机南边两个角下方均有储水循环泵，高40厘米、宽30厘米；排水泵有两根电线链接，一根红色一根黑色长度为30厘米，电线连接有四个接头，其中黑色电线接头为裸露，经检验作业时为带电状态；储水循环泵上方连接有一白色电线链接配电箱；

4.据现场人员描述机器维修工李慧洪在东南角面5号液压机，疑似电击身亡，身体呈跪姿跪在地上，上身靠蒸汽管处双手下垂。

二、事故类别：触电事故

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

四、事故涉及单位

融安县万祥木业有限公司

五、事故发生经过及救援情况

2023年5月23日上午，李慧洪接到车间主任的通知，生产车间的5号压板热压机漏气需要进行维修，11点30分左右到位于融安县红卫工业园区内的融安县万祥木业有限公司生产车间5号压板热压机处进行维修，11时40分左右压板工发现李慧洪在5号压板热压机的储水循环泵处长时间保持同一姿势，怀疑其有触电可能，后立即向当班的车间主任莫立文报告，莫立文赶到现场后，发现李慧洪跪在地上，上身靠蒸汽管处双手下垂，后直接抱离机器平放在地上，电话向老板汇报现场情况并拨打120，随后融安县万祥木业有限公司负责人万民杰接到事故报告后立即赶到事故现场组织相关人员进行施救。12时左右120医务人员赶到事故现场施救，后将李慧洪送到医院进行救治，于14时30分医院经抢救无效死亡，后融安县万祥木业有限公司负责人万民杰电话向县科工贸局、县应急局报告事故情况。

县安委办接到事发单位报来的事故情况汇报后，立即向县委、县人民政府和市应急局报告，县委、县人民政府高度重视，及时组织县应急管理局、县科工贸局、县公安局、县人社局、县总工会、长安镇政府、县工业集中区管理委员会服务中心、县供电局等相关单位组成事故调查组，开展事故现场勘验、调查取证和善后相关工作。

5月24日，事故调查组派员协调组织融安县万祥木业有限公司与死者家属洽谈工伤死亡赔偿事宜，促成双方达成一致赔偿意见，并签订了赔偿协议。

六、事故发生的原因分析和事故性质

调查组经过对事故的调查取证，认定造成这起事故的原因有以下几个方面：

（一）直接原因

机械维修工李慧洪安全防范意识淡薄，在未确认安全的情况下未断电维修机器违章冒险作业，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

融安县万祥木业有限公司安全监管主体责任落实不到位，规章制度和操作规程不完善，无安全教育培训记录，隐患排查不细致不到位，存在输电线路接头裸露的事故隐患，未组织建立并落实风险分级管控和隐患排查双重预警工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是造成此次事故的间接原因。

（三）事故性质

    事故调查组经过对事故的调查取证，认定融安县万祥木业有限公司“5∙23”触电事故是一起生产安全责任事故。

七、对事故责任人员和事故责任单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.融安县万祥木业有限公司未认真履行安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，导致这起生产安全事故发生，对事故的发生负有责任。建议由融安县应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

李慧洪  安全防范意识淡薄，违反操作规程冒险作业。个人的不安全行为是事故发生的直接原因，应负主要责任，鉴其已逝，不再追究责任。

万民杰  融安县万祥木业有限公司法定代表人，代表人为安全生产第一责任人，安全生产履职不到位，安全教育培训过不到位，未及时消除员工冒险作业的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由融安县应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）融安县万祥木业有限公司要严格遵守、贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等相关法律法规的规定，牢固树立“红线”意识，深刻吸取事故教训，不折不扣落实企业安全生产主体责任。严格执行安全生产法律、法规、标准及规范，加强对危险作业的组织和现场安全管理，督促作业人员严格履行安全生产责任、执行安全管理制度和安全操作规程，确保各项规章制度、岗位操作规程落实到操作层面。

（二）融安县万祥木业有限公司要认真分析此次事故原因，开展“5.23”触电事故警示教育活动，加强对员工的安全教育工作，规范安全教育培训内容，培训内容要包括有关的安全生产规章制度、安全操作规程和本岗位的安全操作技能，以及事故应急处置措施，确保每位员工熟悉掌握必要的安全生产知识。

（三）融安县万祥木业有限公司要认真吸取此次事故教训，并以此事故为戒，举一反三，认真开展隐患排查整治工作，加强车间作业现场安全监管工作，认真反思从以下几个方面狠抓落实：

1.严格落实执行安全生产培训教育制度，主要负责人必须取得《主要负责人安全管理合格证》，认真开展新职工入厂三级安全教育工作，做到先培训合格后再上岗；

2.严格执行特种作业操作人员持证上岗制度,杜绝无证上岗行为出现；

3.认真落实隐患排查治理制度，加强生产车间安全管控力度，及时制止纠正各类“三违”行为；

4.制定完善可操作性的生产安全应急预案，及时开展应急演练及应急知识培训教育，全面提升员工应急处置能力，防止事故发生；

5.生产车间移动电源按要求设置漏电保护装置，防止私接电源此类事件的再次发生；

6.依据国家相关法律法规规定，制定公司安全管理制度，完善相应的奖惩措施并严格执行。

调查组组长（签名）：

调查组副组长（签名）：

调查组成员（签名）：

       融安县万祥木业有限公司

                 “5∙23”机械伤害事故调查组

                                                     2023年6月26日

                                     （融安县人民政府2023年7月11日批复）