广西延兴木业有限公司 “2∙22”物体打击一般事故调查报告
2024年2月22日上午8时27分,广西延兴木业有限公司发生一起物体打击事故,造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十九条、第二十二条以及《柳州市人民政府关于进一步明确安全生产事故处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57号)和《融安县人民政府关于明确生产安全事故调查处理权限的通知》(融政发〔2021〕5号)的有关规定,我县成立了事故调查组,对事故现场进行了勘验及调查取证。现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位的基本情况
(一)企业基本情况
企业名称:广西延兴木业有限公司
单位地址:融安县浮石镇泉头村七星坡G2019-89号(浮石镇香杉工业园内)
法定代表人:冯爱臣
单位类型:有限责任公司(自然人独资)
经营范围及方式:一般项目:木材加工;木材销售;人造板制造;人造板销售;环境保护专用设备制造;环境保护专用设备销售;专用化学产品制造(不含危险化学品);专用化学产品销售(不含危险化学品)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动。)
事故发生时间:2024年2月22日上午8时27分
事故发生地点:广西延兴木业有限公司生产车间内
企业证照情况:该企业证照齐全有效
(二)事故现场基本情况
现场勘验情况:
1.广西延兴木业有限公司位于广西壮族自治区柳州市融安县浮石镇泉头村七星坡G2019-89号(浮石镇香杉工业园内),其厂房为钢架棚结构,东西方向长约117米,南北方向宽约65米,厂房内靠东面15.8米处,设置有9台热压板机组,序号由南往北分别为1号、2号、3号、……依次排序,发生事故为3号热压板机组。
2.3号热压板机位于厂房靠东面,距东15.8米,距南22.9米、距西100米、距北38.5米。3号热压机组由1个热压机和1个升降机组成,热压机为鑫富星机械厂热压机(规格:25层热压机),机长3.3米、宽1.17米,总高度约5.4米,(其中机坑深1.5米),进料口在东侧,升降机在热压机东侧,升降机高3.57米、宽1.3米,备用滚轮台位于升降机外侧进料口处,滚轮台两边各有6个轮。升降机外侧及滚轮台处堆放有凌乱的木板高约30厘米,升降机外侧往北2米处放置抢救出来的韦庆谋。
3.滚轮台上日常堆放的半成品合成板1沓,高度约1.3米、长约2.5米、宽约1.25米。
二、事故类别:物体打击一般事故
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
姓名 | 性别 | 出 生 年 月 | 籍贯 | 工种 | 伤亡 情况 | 直接经济 损失 |
韦庆谋 | 男 | 1978年1月 | 广西融安县 | 热压机压板工 | 死亡 | 100万元 |
四、事故涉及单位
广西延兴木业有限公司
五、事故发生经过及救援情况
2024年2月22日,广西延兴木业有限公司节后正常开工,韦庆谋和黄永杰早上7时左右到岗正常上班,韦庆谋主要负责3号热压机的压板工作,黄永杰负责2号热压机的压板工作,韦庆谋、黄永杰2人相互协助进板、出板等工作。8时24分左右,韦庆谋站在热压机升降机平台内,手持带有推脚的钢管将热压机上压好的木板逐层推送木板(俗称“打板”)至热压机后面晾板台,叉车司机韦木光驾驶叉车将一沓约1.3米高的半成品合成板运送至3号热压机前进料口备用滚轮台上,韦庆谋继续打板作业。8时27分许,韦庆谋站在升降台内打板作业即将完毕时,升降机平台下降至机坑内略低于水平地面,韦庆谋未注意到进料口处备用滚轮台上的板材堆垛存在自溜风险,韦庆谋还继续打板作业,此时,备用滚轮台上约1.3米高的整垛木板慢慢自行滑溜至升降机平台口处翻倒压在升降平台坑内,致使韦庆谋整个人被木板压在升降坑内。约2分钟后,黄永杰整理完晾板台上的木板之后回到热压机前面,发现韦庆谋被木板压在升降台上,立即喊附近工人前来施救。8时42分左右,通过工厂众人合力施救,将韦庆谋从热压机升降机平台内抢救出来。事故发生后,现场人员立即向公司负责人报告事故情况,并拨打120急救、110报警救援电话,负责人接到报告后第一时间向有关政府部门汇报事故情况。8时55分左右,县中医医院120赶到现场抢救,后经医护人员施救无效,确认韦庆谋已死亡。各相关部门接到事故报告后,立即派员赶赴现场指导协调救援工作。
县安委办接到事发单位报来的事故情况汇报后,立即向县委、县人民政府和市应急局报告,县委、县人民政府高度重视,及时组织县应急管理局、县科工贸局、县公安局、县人社局、县总工会、浮石镇政府、县工业集中区管理委员会服务中心等相关单位组成事故调查组,开展事故现场勘验、调查取证和善后相关工作。
当日上午,广西延兴木业有限公司与死者家属洽谈工伤死亡赔偿事宜,经协商初步达成赔偿意见,同意由公司先行支付丧葬费用,其他赔偿事宜按有关政策商定。
六、事故发生的原因分析和事故性质
经事故现场勘验、调阅事发时视频监控、查阅相关资料以及对相关人员的调查询问,综合分析,认定造成这起事故的原因有以下几个方面:
(一)直接原因
1.热压机压板工韦庆谋安全防范意识淡薄,违反操作规程,未按规定锁好防溜插销,在打板作业过程中备用板材堆垛自行滑溜,致使被滑溜的板材堆垛倾倒压住,是造成此次事故发生的直接原因之一。
2.广西延兴木业有限公司在设置3号热压机前方的放置备用材料的滑轮台存在外高内低现象,在未采取有效的防滑溜措施情况下会自行滑溜,也是造成此次事故发生的直接原因之一。
(二)间接原因
1.广西延兴木业有限公司安全监管主体责任落实不到位,安全教育不到位,未按复工复产“六个一”要求落实相关工作,是造成此次事故的间接原因。
2.广西延兴木业有限公司安全管理不到位,员工违规冒险作业未发现未制止,事故隐患排查不细致不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,是造成此次事故的间接原因。
(三)事故性质
事故调查组经过对事故的调查取证,认定广西延兴木业有限公司“2∙22”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
七、对事故责任人员和事故责任单位的处理建议
(一)对事故责任单位的处理建议
1.广西延兴木业有限公司未认真履行安全生产主体责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定,导致这起生产安全事故发生,对事故的发生负有责任。建议由融安县应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
2.广西延兴木业有限公司“2·22”物体打击事故发生后,融安县应急管理局对广西延兴木业有限公司下达了《现场处理措施决定书》(<融>应急现决〔2024〕工贸2-22-1号)责令该公司暂时停产停业整顿,严格落实复工复产“六个一”,事故隐患排除后,经审查同意,方可恢复生产。
(二)对责任人员的处理建议
韦庆谋 安全防范意识淡薄,违反操作规程冒险作业。个人的不安全行为是事故发生的直接原因,应负主要责任,鉴其已逝,不再追究责任。
冯爱臣 广西延兴木业有限公司法定代表人,代表人为安全生产第一责任人,安全生产履职不到位,安全教育不到位,生产安全隐患排查不到位,未及时消除员工违规作业的事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由融安县应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
八、事故防范和整改措施
(一)广西延兴木业有限公司要严格遵守、贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等相关法律法规的规定,牢固树立“红线”意识,深刻吸取事故教训,不折不扣落实企业安全生产主体责任。严格执行安全生产法律、法规、标准及规范,加强对危险作业的组织和现场安全管理,督促作业人员严格履行安全生产责任、执行安全管理制度和安全操作规程,确保各项规章制度、岗位操作规程落实到操作层面。
(二)广西延兴木业有限公司要认真分析此次事故原因,开展“2.22”物体打击事故警示教育活动,加强对员工的安全教育工作,规范安全教育培训内容,培训内容要包括有关的安全生产规章制度、安全操作规程和本岗位的安全操作技能,以及事故应急处置措施,确保每位员工熟悉掌握必要的安全生产知识。
(三)广西延兴木业有限公司要认真吸取此次事故教训,并以此事故为戒,举一反三,认真开展隐患排查整治工作,加强车间作业现场安全监管工作,认真反思从以下几个方面狠抓落实:
1.认真按照《广西壮族自治区安全生产委员会办公室关于做好春节后企业安全复工复产工作的通知》(桂安委办〔2024〕22号)、《柳州市安全生产委员会办公室关于做好春节后企业安全复工复产工作的通知》(柳安委办〔2024〕12号)文件精神,严格落实复工复产“六个一”要求,并做好档案台账。
2.严格落实执行安全生产培训教育制度,认真开展新职工入厂三级安全教育工作,做到先培训合格后再上岗;
3.认真落实隐患排查治理制度,加强生产车间安全管控力度,及时制止纠正各类“三违”行为;
4.制定完善可操作性的生产安全应急预案,及时开展应急演练及应急知识培训教育,全面提升员工应急处置能力,防止事故发生;
5.认真落实定期检查员工安全操作生产设备考核制度,防止类似生产安全事故再次发生;
6.依据国家相关法律法规规定,制定公司安全管理制度,完善相应的奖惩措施并严格执行。
调查组组长(签名):
调查组副组长(签名):
调查组成员(签名):
广西延兴木业有限公司
“2∙22”物体打击事故调查组
2024年3月21日
备注:该调查报告有县人民政府3月26日批复