融安县人民医院外科住院综合楼项目

“3·28”高处坠落一般事故调查报告

2023年3月28日10时10分左右，融安县人民医院外科住院综合楼项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约115万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由融安县应急局、融安县住房和城乡建设局、融安县公安局、融安县卫健局、融安县人社局、融安县工会、融安县长安镇人民政府组成的融安县人民医院外科住院综合楼项目“3·28”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.融安县资产管理有限责任公司，统一社会信用代码为91450224MA5K99X59M（1-1），类型为有限责任公司（国有控股），法定代表人邓文敏，住所为融安县长安镇东兴路16号，经营范围为：融安县政府授权管理的国有经营性资产的管理和经营；市政设施广告开发和经营；市政基础设施投资与管理；工农业项目的投资、建设和经营；物业经营和管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.广西建工第五建筑工程集团有限公司，统一社会信用代码为91450200198614605J（18-1），法定代表人张凯，住所为柳州市东环大道167号，经营范围：建筑工程施工总承包特级;建筑行业(建筑工程）设计甲级；风景园林工程设计专项乙级；城乡规划编制乙级；市政行业设计专业乙级；钢结构工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级;机电工程施工总承包壹级；冶金工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；地基基础工程专业承包壹级;建筑幕墙工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级;古建筑工程专业承包壹级;土石方工程；环保工程专业承包壹级；电子与智能化工程专业承包壹级；城市及道路照明工程专业承包壹级:起重设备安装工程专业承包壹级;防水防腐保温工程专业承包壹级等。广西建工第五建筑工程集团有限公司持有《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字﹝2004﹞000099，证件有效期至2025年06月30日。

2020年12月3日，融安县资产管理有限责任公司与广西建工第五建筑工程集团有限公司签订《融安县人民医院外科住院综合楼项目建设工程施工合同》：工程承包范围为经评审备案的施工图范围内包含的施工内容，详见工程量清单。

3.广西建柳工程咨询有限公司，统一社会信用代码为91450200272967178W，法定代表人李敏，住所为柳州市晨华路9号碧桂苑5栋17-1至17-10，经营范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；工程招标代理机构暂定级等。

2021年1月6日，融安县资产管理有限责任公司与广西建柳工程咨询有限公司签订《融安县人民医院外科住院综合楼项目建设工程监理合同》。

4.广西嘉晟人力资源有限公司，统一社会信用代码为91450100MA5L4YRE6L，法定代表人彭辉，住所为柳州市五指山路9号东和园2栋1-2至1-20，经营范围：各类工程建设活动;住宅室内装饰装修;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;消防设施工程施工；文物保护工程施工；电力设施承装、承修、承试；建筑智能化工程施工；建筑劳务分包（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以和关部门批准文件或许可证件为准)。

2021年1月19日，广西建工第五建筑工程集团有限公司与广西嘉晟人力资源有限公司签订《融安县人民医院外科住院综合楼项目建设工程施工劳务分包合同》：劳务分包工程施工内容包括：基础、土建（基础、主体）、装修、外架。

2023年3月9日，广西嘉晟人力资源有限公司与雷宽（死者）签订《广西壮族自治区房屋建筑和市政设施工程领域电子个人简易劳动合同》：广西嘉晟人力资源有限公司根据工作需要，安排雷宽在外架工岗位工作，工作地点为融安县人民医院外科住院综合楼项目。

（二）事故现场情况

1.融安县人民医院外科住院综合楼项目位于融安县人民医院内，坐北朝南，长72.1米、宽24.3米、高49.4米，共12层，主体工程已完工，目前正在外架拆除和室内装修工程，外架为钢管结构脚手架，外脚手架拆除至7楼位置、安全网拆除至5楼位置。

2.事故发生点为综合楼7楼七层外架中间偏西位置坠落，距地面高度为26.4米。

3.脚手架规格为步距1.8m、跨距1.5m、横距0.8m，按照两步三跨设置了连墙件，综合楼北面7楼距楼层高1.4米处的脚手架距西侧27米位置，堆放有一摞高约0.5米的钢筋网片，往西方向铺有钢筋网片脚手板，脚手板上方1.5米处系有一条约15米长、直径12毫米的安全绳（配合安全带高挂低用），安全绳两头系在内立杆上，每隔一根立杆挂在脚手架扣件上；往东方向脚手架只有纵向水平杆、已无钢筋网片脚手板，紧挨着第一个立杆处外侧缺少一节纵向水平杆形成一个缺口，其余地方三条纵向水平杆均未拆除，缺口下方5楼处的密目式安全网有破损痕迹。

4.人员坠落点为外科住院综合楼一楼北侧地面，距脚手架约2.2米，周边为建筑施工钢筋构件。

5.该项目经总监审批合格后采用的脚手架搭拆专项方案执行主要现行规范、规程和标准等；

（1）《建筑结构可靠度设计统一标准》GB50068-2001；

（2）《建筑结构荷载规范》GB50009-2012；

（3）《钢结构设计规范》GB50017-2014；

（4）《建筑地基基础设计规范》GB50007-2011；

（5）《钢管脚手架扣件》GB15831-2006；

（6）《建设工程施工现场消防安全技术规范》GB50720-2011；

（7）《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011；

（8）《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016；

（9）《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》

JGJ130-2011；

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2023年3月28日7时30分左右，广西嘉晟人力资源有限公司外架工班组到融安县人民医院外科住院综合楼项目工地，接受完班前教育后开始脚手架拆除工作，雷宽和肖义明两人负责综合楼北面脚手架拆除工作，先由东至西拆除脚手架外架上的钢筋网片，再逐步拆除外架，肖义明走在前面负责剪固定钢筋网片的铁线（剪完后回收），雷宽跟随在后面收起钢筋网片，10时10分左右雷宽在7楼北侧外架收至中间偏西侧时，计划转场至下一层作业面作业时，违规拆除7层纵向水平杆，不慎坠落至外科住院综合楼一楼北侧地面，同时正在外架拆除下方警戒区巡视警戒的项目安全员李昆霖和进行安全旁站的总监何昌华听到物体坠落声立即赶来，发现雷宽面部朝上躺卧在地面，安全帽全部碎裂，并向正在项目巡检的项目经理吴炜报告，

吴炜接到报告后立即赶到事故现场指挥救援，联系人民医院进行抢救，并安排项目安全管理人员杨佳明、吴熙对事故现场进行警戒保护，同时向县有关部门报告事故情况。县住建局和卫健局第一时间赶到事故现场指挥协调开展救援工作，及时向县安委办报告事故救援情况。雷宽于当日11时40分经抢救无效死亡。

县安委办接到事故情况汇报后，立即向县委、县人民政府和市应急局报告，县委、县人民政府高度重视，及时组织县人社局、县总工会、县应急局、县公安局、县住建局、县卫健局、长安镇人民政府等相关单位人员组成事故调查组立刻赶赴事故现场，开展事故现场开展勘验、调查取证及善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

雷宽，安全意识差，班前教育时未认真听讲，作业过程中未按照安全技术交底内容逐步逐根按顺序拆除杆件，擅自提前拆除纵向水平杆，违规解除安全带与安全绳的连接，未按指定的安全通道转移至下一层作业面，坠落至外科住院综合楼一楼北侧地面，最终酿成惨剧。

 (二)事故间接原因

广西嘉晟人力资源有限公司安全生产管理不到位，未及时发现并消除雷宽私自拆除纵向水平杆冒险作业的事故隐患，是发生此次事故的间接原因。

（三）事故性质

调查认定，融安县人民医院外科住院综合楼项目“3·28”高处坠落一般事故是一起因工人安全意识不强、违章冒险作业引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

广西嘉晟人力资源有限公司  安全生产管理不到位，未及时发现并消除雷宽私自拆除横杆冒险作业的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由融安县应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

彭 辉  广西嘉晟人力资源有限公司法定代表人，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除雷宽私自拆除纵向水平杆冒险作业的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由融安县应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

雷 宽  安全意识差，作业过程中未按照安全技术交底内容逐步逐根按顺序拆除杆件，私自解下安全带、未按指定安全通道转移至下一作业面导致其坠落至外科住院综合楼一楼北侧地面。个人的不安全行为是事故发生的直接原因，应负全部责任，鉴其已逝，不再追究责任。

 六、事故整改及防范措施

事故发生后融安县住房和城乡建设局下达“融建整字（2023）002号”建设工程质量安全隐患停工整改通知书，要求项目进行停工整顿，按照“四不放过”的原则，及时调整工作重心为安全隐患排查治理和安全责任落实工作，对施工现场存在的安全隐患逐一排查，定整改责任人、定整改期限、定整改措施，加强跟踪督查督办，督促其将安全隐患整改落实到位，彻底消除各类安全隐患。

这起事故教训十分深刻，为杜绝此类事故再次发生，要求参建单位采取如下措施：

1.加大对劳务作业的安全行为管控力度，及时监控作业人员的进出动态，提高安全意识，确保类似事故不再发生。

2.加强劳务公司的管理及安全教育，同时要加强对安全操作规程及劳动纪律的教育，各个班组必须认真配合做好这项工作。增强项目管理人员的安全管理责任，加强安全检查巡查力度，严禁违章作业、冒险作业，及时发现并制止类似的违反劳动纪律的行为。

3.认真落实安全教育制度，在进行工人安全技术交底，内容要结合工地实际情况，确保施工安全，并加强督查班组的班前、班中、班后安全活动工作。

4.认真落实安全隐患排查制度，仔细深入施工现场加大检查力度，发现隐患及时整改。

5.按规作业、遵章守纪、克服麻痹大意思想，加强对现场管理人员及作业人员的安全教育和安全交底，不断提高施工人员的安全防护意识和自身保护意识。

6.总承包公司针对本次事故按照“四不放过”的原则加强管理。召开事故警示教育会，针对雷宽个人不安全行为，教育广大职工要严格认真遵守劳动纪律，增强个人安全意识。

7、开展全面的安全生产大检查。认真吸取“3.28”高处坠落事故教训，重点加强对项目管理人员履职行为的监督检查，对现场查出的问题和隐患要求限期整改，后续跟踪落实到位。切实做到自查与巡检相结合，检查与整改相结合，检查与追究责任相结合，发现一处，整改一处，落实一处，坚决把事故隐患消灭在萌芽状态。以专项检查活动为载体，狠抓责任落实，强化现场监管，严格督查整改，坚决防范和遏制较大及以上事故发生。

调查组组长：

调查组副组长：

调查组成员：

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